zakazenia.org.pl

  

 
1/2009 

 

 

 

 

 
 

 

 
 
 
Czy czyta³ Pan/Pani najnowszy numer Zaka¿eñ?
Poka¿ wyniki
 

 

 
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
 

 

 
 
 
 
1/2009


Pompy infuzyjne – bezpieczeñstwo i wygoda podawania leków



Infusion pumps – the safety and comfort in intravenous therapy

lek. med. Katarzyna Tarnowska

Streszczenie

Artyku³ zawiera krótkie omówienie rodzajów stosowanych pomp, ich klasyfikacjê ze wzglêdu na mechanizm dzia³ania oraz mo¿liwo¶ci. Przedstawiono w nim wady i zalety stosowanych rozwi±zañ, a tak¿e zwrócono uwagê na zagro¿enia wynikaj±ce z niew³a¶ciwego stosowania sprzêtu infuzyjnego oraz na pope³niane (czêsto nie¶wiadomie) b³êdy. Okre¶lono kierunki rozwoju sprzêtu infuzyjnego na podstawie doniesieñ organizacji zajmuj±cych siê bezpieczeñstwem procedur medycznych, jak równie¿ omówiono inne czynniki maj±ce wp³yw na precyzjê dawkowania.

Summary

This article presents types of infusing pumps (syringe pumps, volumetric pumps) with their abilities of use. Advantages and disadvantages of different kinds of pumps are presented; the most frequent mistakes made by nursing staff are listed accompanied with the ways of avoiding these errors. This article describes newest trends in development of infusing equipment and factors of potential influence for safety of infusion.

S³owa kluczowe/Key words

infuzja, pompa strzykawkowa, pompa objêto¶ciowa, bezpieczeñstwo infuzji

infusion, syringe pump, volumetric pump, safety of infusion

Pompy infuzyjne s± specjalistycznymi urz±dzeniami s³u¿±cymi do podawania leków oraz p³ynów infuzyjnych (w tym równie¿ preparatów do ¿ywienia pozajelitowego). Wy­korzystywane s± praktycznie na ka¿dym oddziale szpitalnym oraz stanowi± niezbêdne wyposa¿enie oddzia³ów intensywnej terapii, noworodkowych, bloków operacyjnych, sal pooperacyjnych i porodowych. Wyró¿niamy dwie zasadnicze grupy pomp infuzyjnych: pompy wolumetryczne (perystaltyczne i kartrid¿owe) oraz pompy strzykawkowe.

Pompy wolumetryczne (objêto¶ciowe)

Stosuje siê je do podawania du¿ych ­objêto¶ci p³ynów z prêdko¶ci± dozowania w granicach 0,1−1000 ml/godz. (zwykle 25−100 ml/godz.). W pompach tych:

- pojemnik z p³ynem jest umieszczony poza pomp±;

- przez pompê przechodzi jedynie dren;

- regulacja przep³ywu odbywa siê na poziomie drenu (kartrid¿ lub mechanizm perystaltyczny);

- dok³adno¶æ infuzji wynosi 2−3% dla kartrid¿a, 5−10% dla mechanizmu perystaltycznego.

Pompy objêto¶ciowe s³u¿± do podawania p³ynów infuzyjnych i preparatów krwiopochodnych oraz do ¿ywienia pozajelitowego. W Polsce podobnie jak w wiêkszo¶ci krajów europejskich czê¶ciej stosuje siê pompy perystaltyczne ze wzglêdu na wysoki koszt mechanizmu kartrid¿owego (rozwi±zanie to jest powszechnie stosowane w USA).

Stosuj±c pompy perystaltyczne, nale¿y ­pamiêtaæ o tym, ¿e choæ badania wykaza³y poprawno¶æ dawkowania przy niskich przep³ywach, jednak nie s± zalecane ni¿sze ni¿ 10 ml/h. Poza tym dreny stosowane do tych pomp musz± spe³niaæ okre¶lone kryteria (producent podaje, jakich drenów nale¿y u¿ywaæ). Przed planowanym przetaczaniem preparatów krwi trzeba sprawdziæ, czy danej pompy mo¿na w tym celu u¿yæ, poniewa¿ mechanizm perystaltyczny dzia³a poprzez sekwencyjne zgniatanie drenu z p³ynem, a w przypadku preparatów krwi zbyt du¿a si³a zgniotu powoduje mechaniczne uszkodzenie krwinek. Niew³a¶ciwy dren zastosowany do innych p³ynów równie¿ mo¿e spowodowaæ powa¿ne nieprawid³owo¶ci, takie jak: podawanie zbyt ma³ej lub zbyt du¿ej ilo¶ci p³ynów (z niekontrolowan± infuzj± grawitacyjn± w³±cznie), cofniêcie siê p³ynu do pojemnika, niezasygnalizowanie obecno¶ci powietrza w drenie oraz pêkniêcie drenu.

Pompy strzykawkowe

Te pompy znajduj± zastosowanie tam, gdzie jest wymagane podawanie niewielkich objêto¶ci leku przy niewielkim przep³ywie (pediatria, neonatologia). Dotyczy to równie¿ leków silnie dzia³aj±cych (blok operacyjny, OIOM, sale pooperacyjne i porodowe). Pompy strzykawkowe cechuj± siê tym, ¿e:

- strzykawka stanowi jednocze¶nie pojemnik i dozownik p³ynu;

- szybko¶æ przep³ywu jest regulowana szybko¶ci± przesuwu t³oka strzykawki;

- podaj± niewielkie objêto¶ci roztworu (do 50 ml);

- dok³adno¶æ infuzji wynosi 2−3%.

Warto wspomnieæ, ¿e podczas u¿ywania pompy strzykawkowej infuzja zawsze rozpoczyna siê z opó¼nieniem, a jest ono tym wiêksze, im mniejszy jest przep³yw i wiêksza objêto¶æ zastosowanej strzykawki. Opó¼nienia takie s± szczególnie niebezpieczne wówczas, gdy nale¿y stosowaæ niewielki przep³yw (pediatria, neonatologia, chorzy w ciê¿kim stanie, wymagaj±cy restrykcji p³ynowych), poniewa¿ powoduj± niepodawanie leku przez kilka a nawet kilkadziesi±t minut. W efekcie lekarz mo¿e uznaæ, ¿e przyczyn± braku poprawy stanu pacjenta jest niew³a¶ciwa dawka leku, wiêc zwiêksza j± b±d¼ zmienia stosowany preparat. Metod± minimalizacji opó¼nienia jest podawanie leku w strzykawce odpowiedniej wielko¶ci: im mniejszy planowany przep³yw, tym mniejsza powinna byæ objêto¶æ stosowanej strzykawki (np. dla przep³ywu 0,1 ml/h strzykawka 5 ml zapewnia przep³yw przez 50 godzin). Wymieniony powy¿ej podzia³ pomp dotyczy ich budowy; ze wzglêdu na pewn± specyfikê funkcji mo¿na tak¿e wyró¿niæ kilka innych rodzajów, np. pompy PCA czy TCI.

Pompa PCA (patient controlled analgesia)

Pompa ta jest przeznaczona do walki z bólem. Ma ona mo¿liwo¶ci standardowej pompy infuzyjnej, ale dodatkowo ma specjalny przycisk zewnêtrzny, dziêki któremu pacjent mo¿e sam podawaæ sobie ¶rodek przeciwbólowy, gdy ból wyst±pi lub siê nasili. Rola personelu sprowadza siê do zaprogramowania parametrów pompy zapewniaj±cych skuteczn± ilo¶æ leku bez jego przedawkowania.

Pompa TCI (target controlled infusion)

Jest to pompa infuzyjna przeznaczona do pracy na bloku operacyjnym. Ma ona wbudowany program umo¿liwiaj±cy podawanie leku do osi±gniêcia przezeñ zaplanowanego poziomu we krwi i/lub narz±dzie docelowym (dotyczy to g³ównie ¶rodków anestetycznych, dla których narz±dem docelowym jest mózg). Po wprowadzeniu danych dotycz±cych znieczulanego pacjenta (p³eæ, wiek, wzrost, waga) oraz stosowanego leku pompa sama wylicza wielko¶æ dawki indukcyjnej i podtrzymuj±cej. Wyliczenie to jest dokonywane na ­podstawie oszacowanej objêto¶ci dystrybucji leku oraz znajomo¶ci w³a¶ciwo¶ci farmakokinetycznych i farmakodynamicznych zaprogramowanego leku.

Stosowane obecnie pompy infuzyjne powinny byæ bezpieczne dla pacjenta i personelu, proste w obs³udze oraz umo¿liwiaæ programowanie zale¿nie od potrzeb, zatem musz± one:

- charakteryzowaæ siê du¿± dok³adno¶ci± wlewu i precyzj± dawki podawanej w pojedynczym wstrzykniêciu (bolus);

- sygnalizowaæ szybko pojawienie siê okluzji (zablokowania swobodnego przep³ywu);

- sprawnie realizowaæ polecenie dotycz±ce zmiany podawania leku;

- szybko startowaæ po ustawieniu parametrów (pompy strzykawkowe);

- wykrywaæ i sygnalizowaæ niebezpieczn± ilo¶æ powietrza w drenie (pompy objêto¶ciowe).

Celem zwiêkszenia bezpieczeñstwa, pompy bezwzglêdnie powinny informowaæ o wyst±pieniu uszkodzeñ wewnêtrznych, roz³adowanej lub s³abej baterii oraz o zakoñczeniu infuzji i pustej strzykawce lub pojemniku z p³ynem infuzyjnym.

Dodatkowe funkcje, których wprowadzenie jest zalecane przez ¶wiatowe organizacje zajmuj±ce siê badaniem bezpieczeñstwa procedur medycznych, to:

- biblioteka leków, czyli procedur dawko­wania;

- nazwa leku;

- rejestr wydarzeñ;

- system antybolus;

- automatyczne rozpoznawanie strzykawki;

- mo¿liwo¶æ pod³±czenia do szpitalnego systemu zbierania danych o infuzji.

Stosowanie takich pomp nie zwalnia jednak od konieczno¶ci monitorowania poziomów leków. Wynika to z tego, ¿e oprogramowanie tych pomp jak dot±d nie uwzglêdnia interakcji miêdzylekowych oraz korzysta z danych farmakokinetycznych dla populacji, które mog± w niektórych przypadkach nie w pe³ni odpowiadaæ cechom konkretnego pacjenta.

Biblioteka leków (DERS – dose errors reduction system)

Jest to procedura dozowania leków wpisana do pamiêci pompy. Pojêcia biblioteki nie nale¿y myliæ ze spisem leków, biblioteka bowiem zawiera nazwê leku, lek wraz z jednostkami jego stosowania oraz graniczne warto¶ci dawek, które mo¿na wprowadziæ. Podane w bibliotece limity miêkkie (soft limits) mog± zostaæ przekroczone, a o ich przekroczeniu decyduje lekarz w uzasadnionych sytuacjach klinicznych, natomiast limity twarde (hard limits) blokuj± mo¿liwo¶æ stosowania parametrów spoza ich zakresu. Doniesienia (szczególnie amerykañskie) potwierdzaj±, ¿e wprowadzenie bibliotek leków wyra¼nie ograniczy³o liczbê wypadków przedawkowania leków.

Nazwa leku

Pojawia siê ona na ekranie monitora, co niew±tpliwie stanowi du¿e u³atwienie dla personelu, który nie musi siê uciekaæ do przyklejania do pompy plastra z nazw± b±d¼ zapisywania markerem nazwy leku na strzykawce (takie rozwi±zania s± potencjalnie niebezpieczne, bo np. plaster mo¿e ulec odklejeniu, co uniemo¿liwi szybkie okre¶lenie nazwy podawanego leku). Ale uwaga! Ze wzglêdu na zalecenie stosowania bibliotek leków, w wielu pompach nazwa u¿ytego ¶rodka wy¶wietla siê jedynie wówczas, gdy stosowany preparat jest lekiem z biblioteki. Istnieje te¿ mo¿liwo¶æ, ¿e nazwa ukazuje siê na ekranie niezale¿nie od tego, czy lek jest z biblioteki czy nie, ale wtedy musi byæ wprowadzone dodatkowe rozró¿nienie, okre¶laj±ce czy podawany ¶rodek jest dawkowany zgodnie z procedur± (DERS), czy te¿ zaprogramowany przez osobê programuj±ca infuzjê „z g³owy”.

Rejestr wydarzeñ

Zapewnia analizê podawanych infuzji; ma to na celu poprawê bezpieczeñstwa pacjenta. W razie pojawienia siê jakichkolwiek dzia³añ niepo¿±danych umo¿liwia on sprawdzenie, czy przyczyn± by³o b³êdne dawkowanie, czy te¿ nietypowa reakcja chorego na prawid³owo zastosowane leczenie

Antybolus

Nowoczesna pompa powinna byæ wyposa¿ona w tê funkcjê (dotyczy to zarówno pomp strzykawkowych, jak i perystaltycznych). Bolus jest to dodatkowa dawka leku, podawana ze znacznie wiêksz± prêdko¶ci± ni¿ podstawowa w celu szybkiego zwiêkszenia stê¿enia leku we krwi.

Po wykryciu okluzji (okluzja to zablokowanie przep³ywu infuzyjnego w wyniku zatkania ig³y, zamkniêcia zaworka odcinaj±cego itp.) a nastêpnie usuniêciu jej przyczyny pacjent otrzyma dawkê uderzeniow± leku, odpowiadaj±c± objêto¶ci zgromadzonej pod wp³ywem wysokiego ci¶nienia w wê¿yku przed³u¿aj±cym; takiej sytuacji zapobiega funkcja antybolus, która polega na wstecznej pracy pompy w celu zmniejszenia ci¶nienia i objêto¶ci leku zgromadzonego w drenie.

Automatyczne rozpoznawanie strzykawki

Ma to na celu poprawê bezpieczeñstwa u¿ytkowania. Wiele pomp zawiera wbudowan± listê strzykawek, z którymi mog± byæ stosowane; nale¿y pamiêtaæ o tym, ¿e do pomp powinno siê u¿ywaæ jedynie strzykawek zakoñczonych sto¿kiem z gwintem do mocowania drenu oraz zaopatrzonych w gumowy t³oczek (to zapewnia zmniejszenie oporu t³oczenia oraz jego równomierny rozk³ad w czasie). Wiêkszo¶æ pomp wykrywa infuzjê przez pomiar si³y popychania t³oczka i je¶li nie jest ona sta³a (zmienia siê w zale¿no¶ci od egzemplarza strzykawki), zmniejsza siê dok³adno¶æ pomiaru ci¶nienia oraz dozowania. W przypadku strzykawek wysokiej klasy b³±d takiego pomiaru ci¶nienia wynosi 15−20%, natomiast je¶li s± one gorszej jako¶ci, mo¿e przekroczyæ 50%.

Mo¿liwo¶æ pod³±czenia do szpitalnego systemu zbierania danych o infuzji

Informatyzacja szpitali staje siê powoli faktem, to za¶ wymaga:

- wprowadzenia systemu elektronicznej dokumentacji medycznej (EMR − electronic medical record);

- utworzenia systemu elektronicznych zleceñ medycznych (CPOE − computerized prescriber order entry);

- zastosowania zautomatyzowanego kodowania pompy przez kod paskowy ( BCMA − bar coded medication administration system);

- stosowania pojedynczych modu³ów infuzyjnych, mocowanych w stacjach doku­j±cych.

Zalet± stacji jest oprócz ograniczenia liczby przewodów równie¿ mo¿liwo¶æ szybkiego przenoszenia pomp miêdzy ³ó¿kami oddzia³u i elastyczne tworzenie zestawów infuzyjnych, dostosowanych do potrzeb terapii. Po zamocowaniu pompy w stacji nastêpuje automatycznie przy³±czenie zasilania sieciowego oraz portów komunikacyjnych. Za po¶rednictwem stacji dokonuje siê przy³±czenie pompy do systemu informatycznego szpitala (w dobie informatyzacji w³a¶nie ta funkcja nabiera szczególnego znaczenia).

Z punktu widzenia u¿ytkownika istotne jest, aby mocowanie i wyjmowanie pomp ze stacji odbywa³o siê szybko i bez konieczno¶ci demonta¿u jakiejkolwiek czê¶ci, pompa za¶ mog³a samodzielnie pracowaæ poza stacj± (zainstalowany jest uchwyt mocuj±cy oraz r±czka do przenoszenia).

Rozwi±zania EMR, CPOE, BCMA nie s± jeszcze w Polsce obowi±zuj±cym standardem, jednak zapewne dojdzie do tego w nied³ugim czasie. Stosowanie ich oszczêdza czasu i ogranicza wysi³ek zwi±zany z prowadzeniem dokumentacji oraz umo¿liwia lepsz± kontrolê nad procedurami medycznymi (prowadzi to do rzadszego powtarzania badañ laboratoryjnych i obrazowych).

Poza okre¶lonymi wymogami technicznymi istniej± jeszcze dodatkowe czynniki, które s± istotne z punktu widzenia u¿ytkownika sprzêtu infuzyjnego;

nale¿y tu wymieniæ:

- rozmiar i wagê pompy (lekka i w miarê niedu¿a);

- jako¶æ wykonania oraz mo¿liwo¶æ utrzymania pompy w czysto¶ci (³atwo zmywalna i równa powierzchnia);

- sposób mocowania pompy do statywu i jej stabilno¶æ (tak aby nie dosz³o do poluzowania i upadku);

- mo¿liwo¶æ stosowania zamiast statywów stacji dokuj±cych (ogranicza to liczbê przewodów, o które mo¿na siê potkn±æ, zwiêksza stabilno¶æ i estetykê);

- miejsce i rodzaj zainstalowanego uchwytu s³u¿±cego do przenoszenia pompy;

- brak konieczno¶ci demonta¿u jakichkolwiek elementów (ryzyko ich zgubienia, wyd³u¿enie czasu przygotowania pompy do dzia³ania);

- brak wystaj±cych elementów, zw³aszcza t³oka strzykawki (wmontowanie ca³ej strzykawki do urz±dzenia), dziêki czemu nie dojdzie do przypadkowego podania bolusa oraz uszkodzenia pompy;

- rodzaj klawiatury (przewijana jest wizu­alnie korzystna, natomiast numeryczna chêtniej stosowana, poniewa¿ umo¿liwia − zw³aszcza w sytuacjach nag³ych − szybsze wprowadzanie danych) oraz jako¶æ jej u¿ytkowania (³atwo¶æ wciskania przycisków, czytelno¶æ tre¶ci klawiszy itp.);

- czytelno¶æ ekranu (wielko¶æ i kontrast napisów);

- jako¶æ mocowania i ³atwo¶æ wymiany strzykawki oraz mo¿liwo¶æ stosowania strzykawek o ró¿nych rozmiarach;

- prostota i czytelno¶æ instrukcji obs³ugi oraz dobra jako¶æ szkoleñ w zakresie u¿ytkowania pompy;

- d³ugi czas zasilania przez akumulator i krót­ki czas jego ³adowania.

Przy zakupie sprzêtu medycznego brane s± równie¿ pod uwagê kryteria finansowe, mo¿liwo¶ci serwisowania oraz awaryjno¶æ. W przypadku uszkodzenia pompy nie mo¿e doj¶æ do jej uruchomienia; informacja o awaria powinna byæ podawana na wy¶wietlaczu. Awaria sprzêtu prowadz±ca do wyst±pienia incydentu medycznego stanowi zagro¿enie dla ¿ycia (zdrowia) pacjenta.

O prawid³owym dzia³aniu pompy decyduje nie tylko jako¶æ samego urz±dzenia, ale tak¿e elementów dodatkowych, takich jak dreny czy strzykawki, które musz± spe³niaæ okre¶lone wymogi (wyspecyfikowane przez producenta). Dotyczy to równie¿ stosowanych drenów i przed³u¿ek tak¿e dla pomp strzykawkowych – powinny one mieæ grube ¶cianki (im sztywniejsza ¶cianka, tym szybciej zostanie wykryta okluzja) i ma³± ¶rednicê wewnêtrzn± (gromadzi siê mniejsza ilo¶æ leku).

Analiza incydentów medycznych wskazuje, ¿e w przypadku pomp wolumetrycznych najwiêcej zagro¿eñ wi±¿e siê z zamontowaniem niew³a¶ciwego drenu (faktyczny przep³yw mo¿e siê zdecydowanie ró¿niæ od zadanego), a tak¿e z niew³a¶ciw± obs³ug± przy wyjmowaniu zestawów przetoczeniowych. Je¶li personel medyczny nie zablokuje swobodnego przep³ywu p³ynu infuzyjnego przed wyjêciem zestawu z pompy, to dochodzi do szybkiego wlewu reszty p³ynu zalegaj±cego w pojemniku. Zaleca siê wiêc takie rozwi±zania, które prowadz± do automatycznego odciêcia przep³ywu, gdy tylko zestaw do przetoczeñ znajdzie siê poza pomp± infuzyjn± (zablokowanie wyp³ywu grawitacyjnego). Podczas stosowania pomp strzykawkowych najczê¶ciej wystêpuj±cym b³êdem okazuje siê niew³a¶­ciwe zaprogramowanie pompy oraz pomy­lenie drenu w przypadku zastosowania wielu linii do¿ylnych. Ponadto przyczyn± b³êdu bywa równie¿ ³atwe wy³±czenie (przypadkowe) pompy przez u¿ytkownika oraz brak s³yszalnego/widzialnego alarmu, gdy strzykawka, kartrid¿ lub dren s± ¼le umieszczone.

Podczas zakupu sprzêtu infuzyjnego nale¿y mieæ na wzglêdzie przede wszystkim bezpieczeñstwo jego u¿ytkowania, prostotê obs³ugi i ma³± awaryjno¶æ. Warto tak¿e poznaæ aktualne tendencje rozwoju technologii medycznych i zadbaæ o to, by nabywane urz±dzenie odpowiada³o najwy¿szym ¶wiatowym standardom, co zapobiegnie jego szybkiej wymianie z powodu zbyt ma³ych mo¿liwo¶ci.

Pi¶miennictwo:

1. ISMP Canada Safety Bulletin, July 2003, Vol. 3, Issue 7

2. W O M Davis „Vascular Infusion Systems” www.ebme.co.uk

3. M. Leahy-Patano „Safety at the Pump”, Acuity­ Care Technology, February/March 2008

4. Standards for infusion therapy, Royal College of Nursing, July 2003.

5. M. Hush, C. Sullivan, D.Rooney, C. Bernard, M. Fotis, J.Clarke, G. Noskin „Insights from the sharp and end of intravenous medication errors: ­implications for infusion pump technology”, Quality and Safety in Health Care, 2005; 14; 80–86.

6. HEALTH DEVICES, February 2008, Vol. 37 No 2.



 
 
 

 

 

 

Sitemap