p>Beata Kręcisz
Marta Kieć-Świerczyńska

Reakcje o charakterze alergii kontaktowej u pracowników i pacjentów zakŁadów opieki zdrowotnej (cz. II)

Beata Kręcisz
Marta Kieć-Świerczyńska

Reakcje o charakterze alergii kontaktowej u pracowników i pacjentów zakŁadów opieki zdrowotnej (cz. II)
Allergic contact dermatitis in healthcare workers and patients (part II)

Streszczenie
Poza preparatami odkażającymi, składowymi wyrobów gumowych, metalami i lekami, pacjentów oraz personel medyczny uczulają tworzywa sztuczne i środki konserwujące występujące w placówkach medycznych. Do najbardziej alergizujących tworzyw sztucznych należą żywice akrylowe i epoksydowe. Szeroko stosowane w stomatologii akrylany wywołują ciężkie uczulenia kontaktowe o charakterze zawodowym u lekarzy stomatologów i techników dentystycznych. Odczyny alergiczne u użytkowników wyrobów akrylowych obserwowane są rzadko. Obecne w olejkach immersyjnych żywice epoksydowe wywołują u laborantów wyprysk skóry rąk i twarzy. Wśród konserwantów największe znaczenie pod względem właściwości alergizujących ma mertiolat – występujący w lekach do stosowania miejscowego oraz szczepionkach ochronnych. 13,3% personelu medycznego jest uczulonych na ten związek. Potencjał alergizujący wykazuje również formaldehyd i substancje uwalniające go (Germal 115, Quaternium 15, Bronopol) oraz Euxyl K400.

Summary
Expect disinfectants agents, rubber products, metals and drugs, patients and healthcare workers are allergic to synthetics and preservatives used in medical institutions. To the most sensitization synthetics belong: acrylates and epoxy resins. Acrylates broadly used in dentistry are a cause of occupational allergic contact dermatitis in dentist and dentistry technicians. Allergic reactions by the acrylates products' users are occurring rarely. Immersion oils including epoxy resins cause allergic dermatitis on laboratory assistants' faces and hands. Among preservatives the greatest meanings in respect of allergic features have merthiolat - broadly used as a local drugs and vaccines preservative. 13,3% of medical care workers is allergic to this substance. The sensitization potential is also seen by formaldehyde and its donors (Germal 115, Quaternium 15, Bronopol) as well as Euxyl K400.

Słowa kluczowe/Key words
alergia kontaktowa ç personel medyczny ç pacjenci ç akrylany ç żywice epoksydowe ç konserwanty
allergic contact dermatitis ç healthcare workers ç patients ç acrylates ç epoxy resins ç preservatives

Liczne związki chemiczne obecne w środowisku pracy personelu medycznego są przyczyną reakcji alergicznych obserwowanych zarówno u pracowników, jak i pacjentów tych placówek. Uczulenia wywołane preparatami odkażającymi, składowymi wyrobów gumowych, metalami, a także lekami zostały przedstawione w poprzednich publikacjach [1–3]. Obecnie prezentujemy tworzywa sztuczne i środki konserwujące jako kolejne Ąródła alergenów.

Tworzywa sztuczne

Jest to grupa materiałów składających się ze związków wielocząsteczkowych – polimerów oraz środków pomocniczych nadających tworzywu wymagane właściwości użytkowe i przetwórcze. Polimery zaś utworzone są z prostych aktywnych związków – monomerów. Potencjał alergizujący polimerów i monomerów jest różny. Monomery oraz środki pomocnicze (utwardzacze, katalizatory, opóĄniacze) działają silnie drażniąco i uczulająco. Natomiast polimery są w tym zakresie mało aktywne. Jednak dość często gotowe wyroby, uwalniając pewne ilości monomerów i innych związków chemicznych, stają się istotnym Ąródłem uczuleń kontaktowych. Do tworzyw sztucznych, które wykorzystywane są w medycynie, wykazując jednocześnie duży potencjał alergizujący, należą akrylany i epoksydy.

Akrylany

Tworzywa akrylowe mają wiele cennych właściwości użytkowych: są lekkie, odporne na temperaturę i środki chemiczne. Wchodzą w skład materiałów protetycznych utwardzanych na zimno lub gorąco. Wykonuje się z nich mosty i protezy dentystyczne. Najczęściej stosowane w tej dziedzinie tworzywa akrylowe to Verte (Dentimex, Holandia), Stellon (De Trey, W. Brytania), Futura Self (Schötz-Dental, Niemcy). Akrylany stanowią również składnik światłoutwardzalnych kompozytów do wypełniania ubytków próchnicowych. Najpopularniejsze z nich to Kerr-Herculit (Kerr Manufacturing Comp. USA), Heilmolar i Isomolar (Vivadent, Lichtenstein), Degufill® (Degussa, Niemcy) oraz Ultra-Blend® (Ultradent Products, USA). Ponadto, tworzywa te służą do wyrobu protez stawowych, naczyniowych i zastawek serca. Wykonuje się z nich także aparaty słuchowe, szkła kontaktowe i okularowe. Wchodzą w skład aerozoli do opatrywania ran, spoiw ortopedycznych oraz żelów do elektroforezy [4].
Właściwości uczulające akrylanów zostały zauważone już w latach 40., w krótkim czasie po wprowadzeniu ich do protetyki stomatologicznej. Mimo zastosowania do produkcji nowych monomerów oraz kopolimerów, obserwuje się ciągły wzrost częstości uczuleń kontaktowych. Co więcej, ocenia się, że związki chemiczne wchodzące w skład nowoczesnych akrylanów charakteryzują się silniejszymi właściwościami uczulającymi w stosunku do używanych poprzednio [5]. Alergizują zwykle pochodne kwasu akrylowego i metakrylowego.
Nadwrażliwość zawodowa na te tworzywa jest najczęściej opisywana u techników i lekarzy dentystów. Wśród 79 lekarzy stomatologów (72 kobiety i 7 mężczyzn) diagnozowanych w latach 1990–2000 w Instytucie Medycyny Pracy w Łodzi, 25% było uczulonych na akrylany [6]. W materiale własnym co drugi technik badany z powodu zmian skórnych wykazywał również ten rodzaj uczulenia [7]. Natomiast zdecydowanie rzadziej alergia ta występuje u lekarzy ortopedów oraz pracowników obsługujących mikroskopy elektronowe. U uczulonych osób obserwuje się ciężkie zmiany wypryskowe skóry rąk, umiejscowione nie tylko na powierzchniach grzbietowych, ale również, co jest bardzo charakterystyczne, na opuszkach palców. W obrazie klinicznym, obok zmian zapalnych, występują nadmierne rogowacenie oraz głębokie pęknięcia i rozpadliny zrogowaciałego naskórka. Niekiedy towarzyszą im zmiany troficzne paznokci oraz zaburzenia czucia palców rąk [8]. Ponadto, u osób narażonych na akrylany opisywano również zapalenia spojówek oczu, śluzówek nosa, napady duszności oraz pokrzywkę [9]. Należy podkreślić, iż stosowanie rękawiczek lateksowych nie stanowi wystarczającego zabezpieczenia skóry, ponieważ związki te przenikają przez tę barierę [10].
Użytkownicy wyrobów akrylowych uczulają się sporadycznie. Przyczyną alergii mogą być niewielkie ilości monomerów uwalniających się z gotowych produktów. Są doniesienia o reakcjach spowodowanych wypełnieniami i protezami dentystycznymi, soczewkami kontaktowymi, aparatami słuchowymi, pompami insulinowymi, żelami do EKG oraz akrylanami obecnymi w systemach przezskórnego wchłaniania leków (TTS).

Żywice epoksydowe

Tworzywa te są wykorzystywane przede wszystkim do produkcji farb, emalii, lakierów antykorozyjnych, klejów, kitów itp. W związku z tym znalazły szerokie zastosowanie w budownictwie, przemyśle elektronicznym, motoryzacyjnym, samolotowym, chemicznym. Dla potrzeb medycznych używane są do wyrobu protez ortopedycznych, rozruszników serca, drobnego sprzętu medycznego, okularów itp. Właściwości uczulające posiadają zarówno same żywice, jak i ich utwardzacze, plastyfikatory, rozcieńczalniki reaktywne oraz pigmenty. Alergie kontaktowe dotyczą zwykle producentów laminatów, formierzy tworzyw sztucznych, posadzkarzy i lakierników. Jednak ostatnio pojawiają się liczne doniesienia o uczuleniach wywołanych olejkami immersyjnymi, stosowanymi w pracowniach mikroskopowych. Powstają one u laborantów używających immersji do oceny preparatów mikroskopowych. Klinicznie mają postać wyprysku kontaktowego i lokalizują się na powierzchniach grzbietowych rąk oraz, ze względu na lotny charakter alergenów, także na twarzy. Przyczyną tych reakcji są dwa składniki – eter 1,4-butanediolo-diglicydowy i żywica cykloheksylo-epoksydowa [11–13]. Uczulenia pozazawodowe są znacznie rzadsze i pojawiają się u osób stosujących przedmioty powlekane żywicami. Źródłem tych uczuleń mogą być rozruszniki serca, kanikule do hemodializy, protezy kończyn itp. [14–16].

Środki konserwujące

Są to związki chemiczne aktywne biologicznie dodawane do różnego rodzaju produktów w celu zapobiegania rozwojowi drobnoustrojów. Znanym konserwantem specyfików medycznych jest mertiolat (timersal, timerosal). Pod względem chemicznym jest to organiczne połączenie rtęci. Dodaje się go do leków o działaniu miejscowym (maści, kropli do oczu, nosa, uszów), płynów do przechowywania soczewek kontaktowych, szczepionek, surowic odpornościowych, a także kosmetyków. Związek ten wykazuje również właściwości alergizujące. Aplikowany wraz z lekami zewnętrznymi może powodować zapalenie skóry, spojówek, przewodów słuchowych [17, 18]. Jednak podstawową przyczyną pierwotnego uczulenia są szczepienia ochronne, zwłaszcza przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW). Częstość uczuleń na mertiolat w różnych grupach wiekowych w Polsce wynosi ok. 5% [19]. Natomiast wśród pracowników służby zdrowia, u których przeprowadzono szczepienia przeciwko WZW (szczepionka konserwowana mertiolatem) wartości te są zdecydowanie wyższe i wynoszą 13,3% (13,8% kobiet, 7,7% mężczyzn) [20]. Skutki kliniczne uczulenia na mertiolat nie są całkowicie jasne. Autorzy hiszpańscy osobom uczulonym wcześniej na mertiolat podawali ten związek w postaci iniekcji domięśniowych. U większości badanych nie występowały objawy chorobowe. Natomiast u 9% obserwowano w miejscu wstrzyknięć łagodny odczyn rumieniowo-obrzękowy [21]. Tak więc należałoby sądzić, iż samo uczulenie na timerosal nie stanowi przeciwwskazania do dalszych szczepień. Pediatrzy amerykańscy zaś są zgodni, że u dzieci z atopowym zapaleniem skóry, w celu uniknięcia alergizacji i związanych z nią zaostrzeń choroby, szczepienia ochronne powinny być wykonywane szczepionkami pozbawionymi mertiolatu. Nasilenie wyprysku atopowego u dzieci, występujące po szczepionkach zawierających mertiolat opisywali również badacze włoscy [22].
Szeroko rozpowszechnionym konserwantem jest również formaldehyd oraz substancje uwalniające go (Bronopol, German 115, Quaternium 15 itp.). Występuje on w preparatach odkażających stosowanych w placówkach służby zdrowia, a także w kosmetykach. Około 1/3 stosowanych szamponów, preparatów do pielęgnacji ciała oraz różnych środków czystości zawiera bezpośrednio formaldehyd lub substancje uwalniające go [23]. W badaniach własnych prowadzonych wśród personelu medycznego zgłaszającego zmiany skórne aż 14,2% (15,2% kobiet, 2,9% mężczyzn) wykazywało nadwrażliwość na ten związek. W ostatnich latach pojawiają się coraz liczniejsze doniesienia o uczuleniach kontaktowych wywołanych środkami konserwującymi, obecnymi zarówno w kosmetykach, jak i w materiałach medycznych. Opisy dotyczą najczęściej wyprysku obserwowanego u pacjentów po badaniach ultrasonograficznych z zastosowaniem specjalistycznych żelów zawierających Euxyl K400, będący mieszaniną metylodibromo-glutaronitrylu oraz fenoksyetanolu [24, 25]. Środek ten występuje również pod handlowymi nazwami jako Tektamer 38, Merquat 2220, Euxyl K135, Euxyl K466, Euxyl K727 [26]. Zwykle pierwotnym Ąródłem uczulenia na Euxyl K400 są kosmetyki, natomiast odczyny skórne po badaniach diagnostycznych mają charakter wtórny. n
Piśmiennictwo:
1. Kieć-Świerczyńska M.: Alergie kontaktowe u pracowników służby zdrowia, Zakażenia 2001, 2, 39–43.
2. Kręcisz B., Kieć-Świerczyńska M.: Alergia na lateks oraz przyspieszacze wulkanizacji w świetle zmian procesów technologicznych w produkcji rękawiczek gumowych, Zakażenia 2003, 3, 80–82.
3. Kręcisz B., Kieć-Świerczyńska M.: Reakcje o charakterze alergii kontaktowej u pracowników i pacjentów zakładów opieki zdrowotnej, Zakażenia 2004, 4, 72–74.
4. Rudzki E.: Dermatozy zawodowe, PZWL, Warszawa 1986.
5. Kanerva L., Estlander T., Jolanki R. i inni: Occupational allergic contact dermatitis caused by exposure to acrylates during work with dental prostheses, Contact Dermatitis 1993, 28, 268–275.
6. Kieć-Świerczyńska M., Kręcisz B.: Allergic contact dermatitis in dentists and dental nurses, Exog Dermatology 2002, 1, 27–31.
7. Kieć-Świerczyńska M., Kręcisz B.: Kontaktowe zapalenie skóry spowodowane tworzywami akrylowymi u techników dentystycznych i lekarzy stomatologów, Przegl Dermatol 1998, 85, 21–27.
8. Kanerwa L., Estlander T., Jolanki R.: Optician’s occupational allergic contact dermatitis, paresthesia and paronychia caused by anaerobic acrylic sealants, Contact Dermatitis 2001, 44, 117–119.
9. Geukens S., Goossens A.: Occupational contact allergy to (meth) acrylates, Contact Dermatitis 2001, 44, 153–159.
10. Andersson T., Bruze M., Björkner B.: In vivo testing of the protection of gloves against acrylates in dentin-bonding systems on patients with known contact allergy to acrylates, Contact Dermatitis 1999, 41, 254–259.
11. Geraut C., Tripodi D.: „Airborne” contact dermatitis due to Leica immersion oil, Int J Dermatol 1999, 38, 676–679.
12. Sasseville D., Moreau L., Brassard J. i wsp.: Allergic contact dermatitis to epoxy resin in microscopy immersion oil: cases from Canada, Am J Contact Dermatitis 2000, 11, 99–103.
13. Kanerva L., Jolanki R., Estlander T.: Active sensitization by epoxy in Leica® immersion oil, Contact Dermatitis 2001, 44, 194–196.
14. Romaguera C., Grimalt F.: Pacemaker dermatitis, Contact Dermatitis 1981, 7, 333.
15. Requena L., Vázquez C., Requena C. i wsp.: Epoxy dermatitis of an amputation stump, Contact Dermatitis 1986, 14, 320.
16. Toome B. K.: Allergic contact dermatitis to nasal cannula, Arch Dermatol 1989, 125, 571.
17. Oritz F. J., Postigo C., Ivars J. i wsp.: Allergic contact dermatitis from pilocarpine and thimersal, Contact Dermatitis 1991, 25, 203–204.
18. Zemstov A., Balton G. G.: Thimerosal – induced bullosus contact dermatitis, Contact Dermatitis 1994, 30, 57.
19. Kieć-Świerczyńska M., Świerczyńska-Machura B., Sławek G. i wsp.: Uczulenie na timerosal w różnych grupach wiekowych, Alergia, Astma, Immunologia 1999, 4, 178–182.
20. Kieć-Świerczyńska M.: Uczulające działanie mertiolatu (preparaty odkażające) na podstawie materiału Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi, Med. Pr. 1996, 47, 125–131.
21. Audicana M. T., Munoz D., del Pozo M. D. i wsp.: Allergic contact dermatitis from mercury antiseptics and derivatives: study protocol of tolerance to intramuscular injections of thimerosal, Am J Contact Dermatitis 2002, 13, 3–9.
22. Patrizi A., Rizzoli L., Vincenzi C. i wsp.: Sensitization to thimerosal in atopic children, Contact Dermatitis 1999, 40, 94–97.
23. Kalberg A-T., Skare L., Lindberg I. i wsp.: A method for quantification of formaldehyde in the presence of formaldehyde donors in skin-care products, Contact Dermatitis 1998, 38, 20–28.
24. Erdmann S. M., Sachs B., Merk H.: Allergic contact dermatitis due to methyldibromo glutaronitrile in Euxyl K 400 in an ultrasonic gel, Contact Dermatitis 2001, 44, 39–40.
25. Leitner B., Hemmer W., Focke M. i wsp.: Kontaktdermatitis auf Ultraschallgel, Dermatosen 1999, 47, 164–165.
26. Wan Winkle C. J. W., Runder Voort G. J.: Increasing incidence of contact allergy to the new preservative 1,2-dibromo-2,4-dicyanobutan (methldibromoglutaronitrile), Br J Dermatology 1995, 132, 918–920.

Praca wykonana w ramach zadania finansowanego z dotacji na działalność statutową Nr IMP 11.1 2004 pt. „Alergia na lateks oraz przyspieszacze wulkanizacji w świetle zmian procesów technologicznych produkcji rękawiczek gumowych”. Kierownik zadania: dr med. Beata Kręcisz.

dr med. Beata Kręcisz
prof. dr hab. med. Marta Kieć-Świerczyńska
Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Łodzi
dyrektor instytutu:
prof. dr hab. med. Konrad Rydzyński

Cały artykuł możesz odnaleźć w czasopiśmie. Zapraszamy do prenumeraty.