Katarzyna Skibińska – Ocena ryzyka zakażenia przy przyjęciu do szpitala – ewaluacja procesu

Infection risk assessment on admission to hospital – evaluation process

Streszczenie

Zdarzenia niepożądane związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych są istotnym czynnikiem oddziałującym na jakość opieki medycznej nad hospitalizowanymi pacjentami. Znajomość zagrożeń, wynikająca z oceny ryzyka, ma wpływ na zminimalizowanie niepożądanych efektów zabiegów terapeutycznych stosowanych u pacjenta. W celu osiągnięcia właściwego poziomu bezpieczeństwa pacjentów jest niezbędne stworzenie i wykorzystanie narzędzi badawczych, które umożliwiają określenie poziomu ryzyka zakażenia szpitalnego. Proces oceny ryzyka powinien być dodatkowo poddawany okresowej ewaluacji. W badaniu prawidłowości doboru czynników ryzyka u pacjenta, ocenianych przy przyjęciu go do szpitala, zastosowano metodę statystycznej analizy treści dokumentów. Analizowaną dokumentację stanowiły karty oceny ryzyka zakażenia przy przyjęciu do szpitala z okresu 1,5 roku. Analizie poddano 1638 kart pacjentów oddziałów zachowawczych Sosnowieckiego Szpitala Miejskiego sp. z o.o. W wyniku przeprowadzonego badania zweryfikowano dotychczasowy formularz oceny ryzyka zakażenia przy przyjęciu do szpitala, stwierdzono bowiem, że związek pomiędzy poszczególnymi czynnikami ryzyka a występowaniem zakażeń szpitalnych w naszym szpitalu jest odmienny od pierwotnie zakładanego.

Summary

Adverse events related to the provision of health services are essential factor affecting the quality of medical care for patients hospitalized. Knowledge of the risks resulting from the risk assessment has an impact on minimizing the adverse effects associated with the measures taken to the patient’s therapeutic effects. In order to achieve the appropriate level patient safety is needed to create and use tools research, allowing to estimate the level of risk infection hospital. The risk assessment process should also be periodically evaluation. To conduct a study evaluating the correctness of the selection of risk factors lying on the side of the patient assessed on admission to the hospital was used method of analysis documents using techniques involving the statistical analysis of the content. Analyzed records were card assessment of the risk of infection on admission hospital from the period of 1.5 years. We analyzed 1638 patient records departments conservative Sosnowiecki Szpital Miejski sp. o.o. The audit verified the current evaluation form the risk of infection on admission to the hospital, because it was found that the relationship between individual risk factors and the incidence of nosocomial infections in our hospital is different than originally assumed.

Słowa kluczowe/Key words

ocena ryzyka ➧ zakażenie szpitalne ➧ zdarzenie niepożądane ➧ czynny nadzór

adverse event ➧ hospital infections ➧ risk assessment ➧ active surveillance

Zakażenie szpitalne należy do zdarzeń niepożądanych występujących w opiece zdrowotnej. Niektórzy pacjenci z nabytym zakażeniem szpitalnym starają się uzyskać informacje dotyczące okoliczności powstania zakażenia oraz czynników ryzyka jego wystąpienia i w związku z tym kierują prośby o wyjaśnienie zaistniałego zdarzenia do komisji ds. zdarzeń niepożądanych. Szpital jako strona odpowiedzialna za przebieg leczenia ma obowiązek podejmować wszelkie działania, by zminimalizować ryzyko ich powstawania. Istotne jest, by szpital gromadził informacje potwierdzające, że dołożono wszelkich starań, aby proces leczenia przebiegł bez powikłań, one bowiem stanowią dowód rzetelnego nadzoru nad zakażeniami szpitalnymi. W tej sytuacji duże znaczenie ma szacowanie ryzyka wystąpienia zakażenia przy przyjęciu pacjenta do szpitala.

Najważniejszym etapem oceny ryzyka jest zgromadzenie szczegółowych danych o pacjencie, ponieważ dzięki temu można ustalić prawdopodobieństwo wystąpienia zakażenia w zależności od indywidualnych okoliczności oraz jak najszybciej podjąć kroki w celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia zakażenia w trakcie hospitalizacji. Nie należy zapominać, że znajomość czynników ryzyka u pacjenta może się przyczynić do lepszego nadzoru procesu leczenia i tym samym do uniknięcia zakażenia szpitalnego.

W polskich szpitalach obowiązek prowadzenia oceny ryzyka powstania zakażenia szpitalnego jest uregulowany ustawowo. Szpitale oceniają ryzyko u pacjentów hospitalizowanych zgodnie z wewnętrznymi uregulowaniami, stosując w tym celu karty oceny ryzyka z uwzględnieniem specyfiki szpitala czy też poszczególnych oddziałów szpitalnych. W niektórych szpitalach mogą wystąpić trudności w realizacji następnych etapów oceny ryzyka zakażenia, polegających na analizowaniu danych, wnioskowaniu i podejmowaniu działań profilaktycznych.

Niniejsza praca ma na celu wykazanie zasadności prowadzenia rzetelnej oceny ryzyka zakażenia przy przyjęciu pacjenta do szpitala, pokazanie, w jaki sposób dane zgromadzone na wstępnym etapie hospitalizacji mogą być wykorzystane w praktyce szpitalnej, a także przybliżenie metody konstruowania formularza oceny ryzyka, dostosowanego do specyfiki szpitala.

Zarządzanie ryzykiem w ochronie zdrowia

Ryzyko jest pojęciem trudnym do zdefiniowania ze względu na wielość znaczeń oraz odmienne interpretowanie w różnych dziedzinach nauki. Słowo pochodzi od włoskiego risicare, czyli „odważyć się” w znaczeniu wyboru, a nie poddania się przeznaczeniu [1]. Według „Słownika języka polskiego” ryzyko to również „odważenie się na (...) niebezpieczeństwo”, a także np. „możliwość, że coś się nie uda, przedsięwzięcie, którego wynik jest niepewny” [2]. Definicja ryzyka w ekonomii będzie się różniła od definicji w medycynie, psychologii czy prawie. Istotniejsze jednak od przytaczania w tym miejscu definicji uwarunkowanych specyfiką dziedzin naukowych wydaje się uogólnienie sprowadzające się do kilku wniosków charakteryzujących ryzyko. Po pierwsze ryzyko może mieć wymiar subiektywny (intuicyjny) lub obiektywny (matematyczny), który przede wszystkim powinien mieć zastosowanie w nadzorze epidemiologicznym. Po drugie ryzyko może być ujmowane w różnych kontekstach, np. jako niebezpieczeństwo, niepewność lub prawdopodobieństwo, którego synonimem jest słowo szansa. Po trzecie można traktować ryzyko jako dynamiczny proces, w którym przyczyna i skutek są wielokierunkowe, nie zaś jako pewien stan [1].

Zarządzanie ryzykiem wiąże się z podejmowaniem decyzji dotyczących przedsięwzięć, których efekt nie jest znany lub trudno go przewidzieć, zależy bowiem od czynników zarówno zewnętrznych, jak i wewnętrznych, czyli przebiega w warunkach niepewności lub, inaczej, braku bezpieczeństwa [3]. W kontekście ryzyka obok niepewności pojawia się więc jeszcze jedno pojęcie – bezpieczeństwo. Najczęściej bezpieczeństwo jest określane na podstawie braku zdarzeń niepożądanych w przeszłości. To retrospektywne podejście często jest stosowane w ocenie ryzyka, ale bywa mylące. Najpełniej koncepcja bezpieczeństwa jest realizowana przez zarządzanie ryzykiem i utrzymywanie go na akceptowalnym poziomie. W tym celu prowadzi się działania obejmujące: wytyczanie zadań i celów, określanie ryzyk i strategii zarządzania ryzykiem, planowanie i wprowadzanie mechanizmów kontroli ryzyka, nadzór i analizę efektywności procedur, ulepszanie mechanizmów zarządzania ryzykiem [4, 5, 6, 7].

Zarządzanie ryzykiem to temat stosunkowo nowy w polskiej ochronie zdrowia, wiążący się ze zróżnicowanym ryzykiem, zależnym od grupy osób aktywnych na rynku usług medycznych. Dlatego i w tym obszarze ustalenie definicji ryzyka jest trudne. Na inne ryzyko bowiem jest narażony płatnik (NFZ), na inne świadczeniodawca (szpital), a na jeszcze inne ryzyko pacjent. Jednak wszyscy partnerzy zdają sobie sprawę z tego, że ochrona zdrowia to obszar specyficznych usług, że nie można tu bagatelizować zagrożeń, trzeba je identyfikować, przeprowadzać ocenę, kontrolować, a przede wszystkim przewidywać [8].

Dobrowolne poddawanie ocenie jakości świadczonych usług jest obiektywnym i mierzalnym sposobem oceniania odpowiedzialności świadczeniodawcy w zakresie bezpieczeństwa realizowanych przez niego świadczeń medycznych. Pacjent, czyli bezpośredni odbiorca usług z zakresu ochrony zdrowia, jest narażony na największe ryzyko i straty – utratę zdrowia lub życia, a mimo to ma niewielki wpływ na ograniczenie ryzyka związanego z diagnostyką i leczeniem. W praktyce to świadczeniodawca jest odpowiedzialny za ryzyko związane z decyzjami medycznymi, powinien więc w dobrze pojętym nie tylko własnym interesie wprowadzać szeroko pojęte działania strategiczne z zakresu zarządzania ryzykiem [9, 10].

Obecnie uważa się, że wraz z rozwojem medycyny technologicznej stała się ona medycyną ryzyka a pacjenci – pacjentami ryzyka [11, 12]. Pojęcie ryzyka zakażeń w znaczeniu strategicznym szybko nabiera znaczenia i coraz bardziej determinuje politykę zdrowotną oraz ubezpieczeniową w tym obszarze [13]. Ponieważ zakażenia szpitalne mają duży wpływ również na stan ekonomiczny placówki leczniczej, w jej interesie leży wdrożenie skutecznego systemu zarządzania ryzykiem, zwłaszcza ryzykiem infekcji [14].

Przyczyny chorób: od teorii jednoczynnikowych do wieloczynnikowych

Przyczyny chorób były pojmowane w sposób zróżnicowany. W przeszłości dominowała koncepcja jednoczynnikowa, z czasem jednak holistyczne podejście do człowieka, będące efektem wielowiekowych zmagań różnych koncepcji teoretycznych na temat zdrowia i choroby, pozwoliło dostrzec wieloczynnikowe uwarunkowania zdrowia. Obecnie badaniem przyczyn chorób zajmuje się odrębny dział medycyny – epidemiologia. Jest to nauka o występowaniu w danej populacji stanów lub zdarzeń powiązanych ze zdrowiem, a także o czynnikach, które warunkują ich występowanie, wykorzystująca statystyczne modele korelacyjne określające prawdopodobieństwo wystąpienia choroby w kontekście czynników ryzyka [15, 16, 17, 18].

Zgodnie z wieloczynnikową koncepcją zdrowia i choroby na powstawanie zakażeń szpitalnych wpływa wiele czynników. Można je podzielić na czynniki związane ze szpitalem, zależne od drobnoustrojów oraz występujące u pacjenta. Do czynników związanych ze szpitalem należą: czynnik ludzki (nieprzestrzeganie przez personel procedur lub niewłaściwe ich wykonywanie, brak wiedzy, umiejętności, staranności, lekceważenie zagrożeń, niewyciąganie wniosków, niekojarzenie faktów), system organizacyjny (brak standardów i procedur lub ich niedostosowanie do możliwości szpitala oraz wzajemna niespójność), zbyt mała liczba personelu, zła organizacja pracy, brak jasno sprecyzowanych zakresów obowiązków (co skutkuje nakładaniem się zakresów kompetencji lub występowaniem tzw. martwych przestrzeni).

Zwraca się uwagę, że na powstawanie zakażeń szpitalnych mogą mieć również wpływ warunki finansowe zakładów opieki zdrowotnej, określające m.in. stan infrastruktury i sprzętu, liczbę personelu, dostępność środków dezynfekcyjnych.

Czynnikami ryzyka zakażeń zależnymi od drobnoustrojów są: chorobotwórczość, zjadliwość i lekooporność drobnoustrojów [19, 20, 21]. Do istotnych czynników ryzyka zakażeń leżących po stronie pacjenta należą: choroby nowotworowe, niedobory odporności, zaawansowany wiek, choroby przewlekłe (np. cukrzyca), dysfunkcje nerek, otyłość, niedożywienie, nałogi, leczenie immunosupresyjne, wcześniejsza antybiotykoterapia, dializoterapia, wszczepy, zmiany skórne, odleżyny, zaniedbania higieniczne, przetaczanie krwi i jej preparatów, zabiegi inwazyjne. Lista czynników ryzyka jest otwarta, inne czynniki ryzyka są istotne dla pacjenta pediatrycznego, inne dla kobiet w ciąży, jeszcze inne dla pacjenta onkologicznego. W literaturze przedmiotu coraz częściej podkreśla się, że liczba pacjentów obciążonych dużą liczbą czynników ryzyka w momencie przyjmowania do szpitala stale rośnie [13, 19, 22, 23].

W niniejszym opracowaniu podjęto próbę określenia czynników ryzyka stwierdzanych u pacjenta przy przyjęciu, które mają największy wpływ na powstawanie zakażeń w naszym szpitalu.

Materiał i metoda badawcza

Do przeprowadzenia badania wykorzystano metodę analizy dokumentów z zastosowaniem techniki polegającej na statystycznej analizie ich treści. Analizowaną dokumentację stanowiły karty oceny ryzyka zakażenia przy przyjęciu do szpitala w okresie 1.07.2013–31.12.2014 r.

Badaniem objęto łącznie 1638 pacjentów oddziałów zachowawczych: chorób wewnętrznych, neurologii, udarowego, rehabilitacji neurologicznej, geriatrii i skórno – wenerologicznego. Analizie poddano karty oceny ryzyka pacjentów z zakażeniami z badanego okresu (374 karty) oraz karty pacjentów, u których nie stwierdzono zakażeń w trakcie hospitalizacji (1264 karty), stanowiły one próbę dobraną losowo. Pierwsza badana grupa stanowiła 100% populacji pacjentów, u których w trakcie hospitalizacji wystąpiło zakażenie szpitalne. Drugą grupę badawczą stanowili pacjenci, u których hospitalizacja nie była powikłana zakażeniem szpitalnym, obejmowała ona nieco ponad 12% wszystkich pacjentów hospitalizowanych w badanym przedziale czasowym.

Należy nadmienić, że ocena ryzyka zakażenia jest przeprowadzana przez lekarza w Izbie Przyjęć, sporadycznie przez lekarza przyjmującego pacjenta na oddziale szpitalnym, niezwłocznie po przyjęciu. Formularz oceny ryzyka stanowi element elektronicznej dokumentacji pacjenta (historii choroby). Zespół kontroli zakażeń szpitalnych ma bieżący dostęp do tej dokumentacji w systemie elektronicznym. Pielęgniarka epidemiologiczna codziennie dokonuje przeglądu wyników ocen ryzyka w systemie, w celu wyłonienia pacjentów zakwalifikowanych do najwyższej, III grupy ryzyka. Bazę danych do przeprowadzenia niniejszej analizy utworzono samodzielnie, gdyż szpital nie posiada programu do systemowego przetwarzania danych zawartych w kartach oceny ryzyka.

W pierwszym etapie badań zgromadzony materiał, tzn. karty oceny ryzyka zakażenia przy przyjęciu do szpitala, podzielono na dwie grupy: pierwszą stanowiły karty pacjentów z zakażeniem stwierdzonym w trakcie hospitalizacji, drugą – karty pacjentów, u których nie wykryto takiego zakażenia. Czynniki ryzyka uszeregowano w obu grupach w postaci tabelarycznej i za pomocą systemu 0-1 zakodowano dane wykorzystując do tego program Excel. Następnie zsumowano czynniki i wyliczono ich procentowy udział w danej grupie.

Współczynnik istotności czynników ryzyka obliczono, porównując ze sobą dane procentowe z obu grup badawczych: pacjentów z zakażeniami i pacjentów bez zakażeń. Przyporządkowano wartości procentowe danego czynnika z pierwszej grupy do analogicznej wartości procentowej czynnika z grupy drugiej i podstawiono je do opracowanego przez autora wzoru będącego ilorazem uzyskanych danych:

% udział czynnika z grupy pacjentów z zakażeniami / % udział czynnika z grupy pacjentów z zakażeniami x 100

Uzyskane wartości dodano do siebie i wyliczono procentowy udział każdego czynnika. Otrzymane wartości procentowe uszeregowano od najniższych do najwyższych uzyskując rosnący ciąg procentowy istotności czynników ryzyka dla zakażenia. Dodatkowo wyznaczono wartości graniczne dla wyodrębnionych grup.

W momencie tworzenia pierwszej karty oceny ryzyka (2013 rok) punktacja została przypisana poszczególnym czynnikom jedynie na podstawie teoretycznych przesłanek co do ich istotności, ponieważ szpital nie posiadał żadnych własnych analiz, nie znaleziono również danych literaturowych, które potwierdziłyby prawidłowość nadania rangi poszczególnym czynnikom ryzyka. Dopiero po przeprowadzeniu niniejszej analizy można było nadać poszczególnym czynnikom ryzyka rangę w oparciu o dane statystyczne.

Skonstruowanie nowej karty oceny ryzyka (tab. 1) polegało naumieszczeniu w tabeli ciągu wszystkich czynników ryzyka z zachowaniem przyjętych podziałów grupowych: od najmniej istotnego czynnika do mającego największe znaczenie, zgodnie z wynikami przeprowadzonego badania. Każdemu czynnikowi przyporządkowano wartość punktową z uwzględnieniem 3 przedziałów: niskiego, średniego i wysokiego poziomu ryzyka. Wprowadzono tu tzw. punktację ważoną zamiast punktacji prostej (0-1). W każdej wyodrębnionej grupie czynników ryzyka liczba punktów dla danego czynnika jest taka sama, z wyjątkiem czynnika bezwzględnego, za który uznano „aktywne ostre zakażenie” (np. ostre WZW, infekcyjne zapalenia wsierdzia, ostre zapalenie jajowodu, biegunka itd.) i przypisano mu liczbę punktów kwalifikujących pacjenta nawet z tym jednym czynnikiem do najwyższej grupy ryzyka.

Najniżej punktowano czynniki z grupy I o najniższej istotności dla powstania zakażenia, najwyżej – czynniki z grupy III. Czynnikom w grupie II przypisano punktację o wartości zawierającej się pomiędzy skrajnymi grupami. Przedział I otrzymał wartość 1 pkt. Suma wszystkich czynników z przedziału I dała maksymalnie 5 pkt., które stanowiły 10% skali punktowej, co oznaczało, że 100% skali to 50 pkt. Przyjęto równocześnie, że III przedział musi przekraczać 25% skali, co w tym wypadku oznaczało wartość minimum 12,5 pkt. – nadano mu wartość 13 pkt. Suma punktów dwóch czynników z przedziału III musiała przekroczyć tę wartość punktową, w związku z tym czynnikom z tego przedziału nadano wartość 7 pkt. Suma wszystkich punktów z przedziału III wyniosła więc 27 pkt. Pozostałe 18 pkt. przydzielono przedziałowi II, podzielono je przez liczbę czynników ryzyka, co dało wartość 2 pkt. dla każdego czynnika.

W zależności od sumy uzyskanych punktów pacjent zostaje zakwalifikowany do odpowiedniej grupy ryzyka i jest poddany nadzorowi epidemiologicznemu w zakresie wprowadzenia odpowiednich procedur profilaktyki zakażeń, dostosowanych do stopnia zagrożenia (tab. 2).

Pacjent zakwalifikowany do I grupy ryzyka nie wymaga specjalnego nadzoru, należy stosować u niego rutynowe procedury zapobiegania zakażeniom. Pacjent zakwalifikowany do grupy II podlega nadzorowi, który jest prowadzony przez pielęgniarkę łącznikową w porozumieniu z pielęgniarką epidemiologiczną. Pacjent zakwalifikowany do III grupy ryzyka podlega nadzorowi czynnemu prowadzonemu przez pielęgniarkę epidemiologiczną. Objęcie czynnym nadzorem pacjentów z III grupy ryzyka umożliwiło ukierunkowanie procesu monitorowania pacjentów najwyższego ryzyka. Proces ten dostosowano do możliwości analitycznych zespołu kontroli zakażeń szpitalnych, dzięki czemu stał się efektywny i współmierny do nakładu pracy pielęgniarki epidemiologicznej.

Wyniki badań

W pierwszej kolejności dokonano analizy częstości występowania określonych czynników ryzyka w grupie pacjentów z zakażeniem szpitalnym stwierdzonym w trakcie hospitalizacji oraz osobno w grupie pacjentów bez zakażeń szpitalnych. W grupie 374 pacjentów, u których wystąpiło zakażenie szpitalne, czynnikami ryzyka najczęściej stwierdzanymi przy przyjęciu były choroby przewlekłe oraz wiek powyżej 75 lat. Czynniki te wystąpiły prawie u 93 (¼) badanych. Pacjenci przeniesieni z innego szpitala lub hospitalizowani w ciągu ostatniego pół roku również stanowili w badanej grupie stosunkowo wysoki, bo ponad 14% odsetek (53 pacjentów). W dalszej kolejności czynnikiem ryzyka występującym u ponad 30 pacjentów (8% badanych) była antybiotykoterapia stosowana w ciągu ostatnich trzech miesięcy przed przyjęciem. Zmiany skórne/zaniedbania higieniczne stwierdzono u 26 (7%) pacjentów z zakażeniami. Takie czynniki ryzyka, jak sztuczne drogi (np. cewniki moczowe), odleżyny, aktywne zakażenia, zabiegi chirurgiczne, uzależnienia i choroby nowotworowe stwierdzono zaledwie u 7–16 pacjentów (2–4,2% badanych). Pozostałe czynniki nie przekroczyły 1% (3 pacjentów) (ryc. 1).

Najczęściej występującym czynnikiem ryzyka w grupie pacjentów bez powikłań infekcyjnych były choroby przewlekłe, które występowały u 421 pacjentów (¹/₃ badanych). Wiek powyżej 75 lat oraz zmiany skórne/zaniedbania higieniczne to czynniki stwierdzone u ponad 214 pacjentów (17% badanych). Dość liczną grupę, bo ponad 13%, stanowili pacjenci przeniesieni z innego szpitala lub hospitalizowani w ostatnich sześciu miesiącach (164 pacjentów). Ponad 7% stanowili pacjenci, u których w ciągu ostatniego półrocza wykonano transfuzję krwi lub jej preparatów (88 pacjentów). Natomiast u 50 pacjentów (4% badanych) stwierdzono uzależnienia. Takie czynniki ryzyka, jak antybiotykoterapia stosowana w ostatnich trzech miesiącach, choroba nowotworowa oraz sztuczne drogi w postaci np. cewników moczowych czy naczyniowych, występowały stosunkowo rzadko, stwierdzono je u 17–45 pacjentów (1,4–3,6% badanych). Częstość występowania ośmiu pozostałych monitorowanych czynników ryzyka nie przekroczyła 1% (13 pacjentów) (ryc. 2).

Rycina 3 przedstawia porównanie częstości występowania poszczególnych czynników ryzyka w grupie pacjentów z zakażeniem szpitalnym i w grupie pacjentów bez powikłań.

Należy zauważyć, że na podstawie analizy częstości występowania określonych czynników ryzyka jest możliwe jedynie stwierdzenie, jakie obciążenia najczęściej występują u pacjenta przy przyjęciu do szpitala. Natomiast analiza ta nie mówi nic o istotności danego czynnika dla powstania zakażenia. Potwierdzeniem tej tezy jest fakt, że czynnikiem najczęściej występującym u pacjentów, u których doszło do powikłań infekcyjnych, była choroba przewlekła i wiek powyżej 75 lat, ale czynniki te równie często występowały w grupie pacjentów bez zakażeń. Dalsze badania pokazują, że wpływ tych czynników na powstanie powikłań infekcyjnych nie jest tak istotny.

Natomiast czynnikiem, który wyraźnie dominował w grupie pacjentów z zakażeniem, były odleżyny. Stwierdzono je u 44 pacjentów (3,5%) z zakażeniem, natomiast praktycznie nie występowały u pacjentów niepowikłanych. Istotność tego czynnika dla występowania zakażeń szpitalnych okazała się duża, mimo że częstość występowania przy przyjęciu była niska.

Wartości uzyskane po podstawieniu danych do wzoru wskaźnika istotności czynnika zakażeń uszeregowano od najniższych do najwyższych i w ten sposób uzyskano skalę istotności czynników ryzyka (ryc. 4).

Najistotniejszymi czynnikami ryzyka zakażenia szpitalnego okazały się odleżyny oraz aktywne ostre zakażenia stwierdzane przy przyjęciu, a także sztuczne drogi (cewniki moczowe/naczyniowe/stomie). Czynniki o średnim wpływie na występowanie zakażeń szpitalnych to urazy, dializoterapia, nieprzytomność/intubacja/stan po NZK, przewlekłe zakażenia, wiek powyżej 75 lat, antybiotykoterapia i hospitalizacja w ostatnich trzech miesiącach, zabiegi chirurgiczne w ostatnich sześciu miesiącach, choroby przewlekłe. Czynnikami ryzyka o najmniejszym znaczeniu dla powikłań infekcyjnych w trakcie hospitalizacji okazały się: choroba nowotworowa, uzależnienia, zmiany skórne, inwazyjne zabiegi kosmetyczne oraz przetaczanie preparatów krwiopochodnych w ostatnich sześciu miesiącach.

Na podstawie przeprowadzonych analiz zweryfikowano kartę oceny ryzyka zakażenia przy przyjęciu do szpitala, obowiązującą od lipca 2013 roku. Zmodyfikowaną kartę oceny ryzyka zakażenia przy przyjęciu do szpitala przedstawia tabela 1.

Dyskusja

Pacjent jako strona uczestnicząca w procesie leczenia a równocześnie podmiot działań powinien od samego początku hospitalizacji zostać objęty nadzorem epidemiologicznym w celu ograniczenia ryzyka zakażenia, które najczęściej jest przyczyną niepowodzeń terapeutycznych. Wynik oceny stanu pacjenta na etapie przyjęcia do szpitala powinien być znany choremu i jego rodzinie oraz zespołowi terapeutycznemu.

Ważną kwestią w ocenie ryzyka jest nadanie rangi poszczególnym czynnikom ryzyka. Nie należy bowiem traktować stanu ogólnego pacjenta przy przyjęciu do szpitala jako jednej, ogólnej zmiennej, która ma wpływ na przebieg procesu leczenia. Ponieważ na stan pacjenta składają się liczne czynniki o różnym poziomie istotności dla powikłań infekcyjnych, co potwierdza przeprowadzone badanie, ich ocena w systemie 0-1 (punktacja prosta) nie ma praktycznego wpływu na podejmowanie działań zapobiegawczych. Zaproponowany przez dr. Pawła Grzesiowskiego formularz oceny ryzyka oparty o system 0-1 (2009), będący pierwszą propozycją oceny ryzyka zakażenia przy przyjęciu do szpitala, należy traktować jako dobre ale wstępne narzędzie badawcze, które może stanowić bazę wyjściową do dalszych analiz w tym zakresie [24].

Analiza częstości występowania zakażeń szpitalnych w monitorowanej III grupie ryzyka, objętej przez pielęgniarkę epidemiologiczną nadzorem czynnym pokazuje, że jest to skuteczna metoda wykrywania zakażeń, gdyż odsetek zarejestrowanych w naszym szpitalu zakażeń w tej populacji pacjentów kształtuje się na poziomie 7–10%, który odpowiada poziomowi wykrywalności zakażeń szpitalnych w krajach wysokorozwiniętych. Natomiast wykrywalność zakażeń w polskich szpitalach wynosi 0,5–2% i z pewnością jest to wielkość niedoszacowana [25, 26].

Karta oceny ryzyka zakażenia przy przyjęciu do szpitala może więc znaleźć praktyczne zastosowanie w identyfikacji pacjentów, którzy najprawdopodobniej ulegną zakażeniu w trakcie hospitalizacji. Ponadto, objęcie pacjenta wysokiego ryzyka czynnym nadzorem epidemiologicznym od pierwszych godzin jego pobytu w szpitalu, umożliwia podejmowanie działań, które zapobiegną takiemu powikłaniu bez zbędnej zwłoki.

Z analizy czynników ryzyka wyłania się profil pacjenta wysokiego ryzyka. Na podstawie badania przeprowadzonego w naszym szpitalu ustalono, że jest to pacjent, który przy przyjęciu do szpitala ma odleżynę i/lub tzw. sztuczne drogi, i/lub toczy się u niego aktywny proces zapalny. Badanie potwierdza, że do zakażenia częściej dochodzi w przypadku uszkodzenia ciągłości powłok i wprowadzenia ciał obcych (cewników, drenów itp.), zwiększa to bowiem ryzyko inwazji drobnoustrojów do wnętrza ciała [27].

Pacjent z aktywnym ostrym zakażeniem otrzymał w naszej ocenie najwyższą liczbę punktów, kwalifikującą go do III grupy ryzyka, gdyż bezwzględnie wymaga bjęcia czynnym nadzorem epidemiologicznym. W przypadku przyjęcia pacjenta z zakażeniem pozaszpitalnym bardzo trudno jest bowiem uchwycić moment, w którym dochodzi do powikłań w trakcie ospitalizacji i często następujące zakażenie szpitalne może zostać przeoczone. Istotną kwestią w przypadku aktywnego ostrego zakażenia stwierdzanego przy przyjęciu jest też jak najszybsze zastosowanie procedur izolacji, co powinno być odnotowane przez zespół ds. kontroli zakażeń w celu monitorowania sytuacji epidemiologicznej na oddziale.

Wyników przedstawionych badań nie należy uogólniać. Każdy szpital powinien przeprowadzić własną ewaluację oceny ryzyka, będącą uznaną koncepcją z zakresu zarządzania jakością. Na zakażenie szpitalne mają bowiem wpływ nie tylko czynniki osobnicze, ale również czynniki związane ze szpitalem: jego wyposażenie, szeroko rozumiana kultura organizacyjna, mikroflora, profil świadczonych usług itd. [21, 22].

Reasumując, można stwierdzić, że ewaluacja oceny ryzyka zakażenia przy przyjęciu pacjenta do szpitala przynosi wiele korzyści: ułatwia identyfikację/aktualizację ryzyk w różnych obszarach działalności związanej bezpośrednio i pośrednio z opieką nad pacjentem, pomaga w opracowywaniu odpowiednich procedur i algorytmów postępowania, kierunkuje działania edukacyjne, organizacyjne i wizerunkowe, staje się praktycznym elementem systemu bezpieczeństwa epidemiologicznego w szpitalu.

Wnioski

Wzrost liczby czynników ryzyka zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia zakażenia, ale częstość występowania czynnika ryzyka nie ma wpływu na jego istotność.

W badanym szpitalu czynnikami ryzyka zakażenia o największym znaczeniu dla powstawania zakażeń szpitalnych, stwierdzanymi przy przyjęciu pacjenta do szpitala, są: odleżyny, obecność cewników moczowych i naczyniowych oraz toczący się aktywny, ostry proces zapalny.

Ocena ryzyka zakażenia przy przyjęciu pacjenta do szpitala ma praktyczne zastosowanie w ukierunkowaniu czynnego nadzoru nad pacjentami wysokiego ryzyka, prowadzonego przez pielęgniarkę epidemiologiczną od momentu ich przyjęcia do szpitala.

Konflikt interesów nie występuje.

Piśmiennictwo:

1. Makowski R.: Granice ryzyka. Paradygmat psychologiczny, Oficyna Wydawnicza Impuls, Kraków 2008, 9–10.

2. Słownik języka polskiego, http://sjp.pwn.pl/sjp/;2518509 (stan na dzień 23.04.2015 r.).

3. Lisiecka K.: Zarządzanie ryzykiem – determinanta jakości zarządzania przedsiębiorstwem, http://jmf.wzr.pl/pim/2013 3 1 41.pdf (stan na dzień 4.05.2015 r.).

4. Nadolska A.: System zarządzania ryzykiem, http://knpf.ug.edu.pl/wp-content/publikacje/Aleksandra.pdf (stan na dzień 10.05.2015 r.).

5. Konieczny W.: Międzynarodowe standardy zarządzania ryzykiem, http://www.log24.pl/artykuly/miedzynarodowe-standardy-zarzadzania-ryzykiem,3219 (stan na dzień 29.05.2015).

6. Kumpiałowska A.: Skuteczne zarządzanie ryzykiem a kontrola zarządcza w sektorze publicznym, Wydawnictwo C. H. Beck, Warszawa 2011.

7. Matejun M.: Metoda delficka w naukach o zarządzaniu, [w:] Kuczmera-Ludwiczyńska E. (red.), Zarządzanie w regionie. Teoria i praktyka, Oficyna wydawnicza SGH, Warszawa 2012, 173–82.

8. Nieszporska S.: Ryzyko utraty zdrowia, Logistyka 2012, 5, 149–52.

9. Bugajski J.: Bez jakości dziś ani rusz, Pielęgniarka Epidemiologiczna 2007, 2/3 (29/30), 16–7.

10. Sierpińska L.: Prawne aspekty ochrony pacjenta przed zakażeniem, Zakażenia 2014, 1, 8.

11. Gabryś E.: Specyfika zarządzania ryzykiem w samodzielnych publicznych zakładach opieki zdrowotnej w Polsce, [w:] Gazeta Ubezpieczeniowa, http://www.gu.com.pl (stan na dzień 15.05.2015 r.).

12. Zakażenia szpitalne – odszkodowanie i odpowiedzialność prawna lekarzy, personelu medycznego oraz szpitala, http://prospectrum.pl/zakazenie-szpitalne-odszkodowanie-zadośćuczynienie (stan na dzień 26.05.2015 r.).

13. Grzesiowski P.: Możliwości redukcji kosztów zakażeń szpitalnych, Ogólnopolski Przegląd Medyczny 2014, 10, 12.

14. Grzesiowski P.: Analiza kosztów powiązanych z zakażeniami szpitalnymi, http://matopat.pl/nasze-rozwiazania-widok/ (stan na dzień 22.05.2015 r.).

15. Ostrowska A.: Socjologia medycyny, Instytut Filozofii i Socjologii PAN, Warszawa 2009.

16. Kulik T. B., Latalski M. (red.): Zdrowie publiczne, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2002.

17. Majchrowska A. (red.): Wybrane elementy socjologii, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2003.

18. Bzdęga J., Gębska-Kuczerowska A. (red.): Epidemiologia w zdrowiu publicznym, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010.

19. Bulanda M.: Zakażenia szpitalne, Farmacja Polska 2008, 64 (14), 627–36.

20. Ziółkowski G., Ziółkowska B., Ochocka B., Malara M., Budynek M.: Infekcje Clostridium difficile, niedoceniane zakażenia w aspekcie klinicznym i epidemiologicznym, Materiały szkoleniowe dla pielęgniarek epidemiologicznych, Zeszyt XI, PSPE, Katowice 2012.

21. Sierocka A., Cianciara M.: Monitorowanie zakażeń szpitalnych jako element procesu zarządzania ryzykiem, Zakażenia 2011, 11 (1), 81–2.

22. Synowiec E., Szczypta A.: Rejestracja zakażeń szpitalnych jako element profesjonalnego działania pielęgniarki epidemiologicznej, Pielęgniarka Epidemiologiczna 2006, 3 (26), 10–1.

23. Salik K., Brońska K., Czapska E., Stawarz B., Konrad K.: Dokumentowanie kontroli wewnętrznej w obszarze profilaktyki zakażeń szpitalnych, Materiały szkoleniowe dla pielęgniarek epidemiologicznych, Zeszyt XII, PSPE, Katowice 2013.

24. Grzesiowski P. : Ocena ryzyka zakażenia przy przyjęciu do szpitala – propozycja formularza. Biuletyn Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa, 2009, 4 (37), 27–8.

25. Sierocka A, Cianciara M.: Monitorowanie zakażeń szpitalnych jako element procesu zarządzania ryzykiem. W: Zakażenia, 1/2011: http://zakazenia.org.pl/index.php?okno=7&id=881&

26. Cianciara J.: Skala zagrożeń zakażeniami szpitalnymi. Metody prewencji. W: rynek zdrowia.pl: http://www.rynekzdrowia.pl/Serwis-Zakazenia-Szpitalne/Skala-zagrozen-zakazeniami-szpitalnymi-Metody-prewencji,102680,1015.html

27. D. Tucker: Czynniki zakaźne. W: Thomas V. Prewencja i kontrola zakażeń. Wrocław, Wydawnictwo Elsevier Urban & Partner, 2012, 35–41.