Dominika Salamon, Małgorzata Bulanda - Wirus Zika jako nowe zagrożenie – charakterystyka zakażenia

Zika virus as a new danger – infection characteristics

Streszczenie

Należący do rodziny Flaviviridae wirus Zika do niedawna nie był przyczyną problemów epidemicznych. Jednak liczne zachorowania na wyspie Yap w roku 2007, potem w Polinezji Francuskiej w latach 2013–2014, następnie epidemia w Ameryce Południowej spowodowały, że lepsze poznanie tego patogenu stało się konieczne. Pierwszego lutego 2016 roku Światowa Organizacja Zdrowia ogłosiła, że potencjalny związek wirusa Zika z małogłowiem i innymi zaburzeniami neurologicznymi (m.in. zespołem Guillaina-Barrégo) stanowi zagrożenie o międzynarodowym zasięgu (PHEIC). W pracy przedstawiono cechy wirusa Zika, drogi zakażenia, obraz kliniczny i powikłania, diagnostykę oraz możliwości zapobiegania infekcji.

Summary

Zika virus is a flavivirus, in the family Flaviviridae and so far it did not cause larger problems. However, the numerous infections on Yap Island in 2007, subsequently in French Polynesia in the years 2013 and 2014 and a present outbreak in South America require better knowledge about this virus. On Feb 1, 2016, The World Health Organization announced the suspected link between Zika virus and microcephaly and other neurological complications (i.a. Guillain-Barré syndrome – GBS) to be a Public Health Emergency of International Concern (PHEIC). This review presents the Zika virus features, transmission, clinical aspects and complications, diagnosis and prevention possibility of Zika virus infection.

Słowa kluczowe/Key words

wirus Zika ➧ powikłania ➧ postępowanie medyczne ➧ diagnostyka różnicowa ➧ zapobieganie

Zika virus ➧ complications ➧ medical management ➧ differential diagnosis ➧ prevention

Zika to nazwa niewielkiego lasu odległego o około 11 kilometrów od ugandyjskiego miasta Entebbe, służy on Instytutowi Wirusologicznemu w Ugandzie (Uganda Virus Research Institute) do badań naukowych. To tam w roku 1947 przeprowadzano na małpach rezusach badania dotyczące żółtej gorączki. Podczas obserwacji wykryto u małp nieznany wirus, któremu nadano nazwę wspomnianego lasu [1].

Wirus wydawał się mało szkodliwy, bo od roku 1953, kiedy opisano pierwsze zakażenia u ludzi, do wczesnych lat XXI wieku było wiadomo tylko o kilkunastu niegroźnych przypadkach, które wystąpiły jedynie na terenie Afryki i Azji. W roku 2007 pojawiły się doniesienia o licznych zachorowaniach na jednej z wysp należących do Mikronezji – na wyspie Yap. Natomiast w Polinezji Francuskiej w latach 2013–2014 zakażenie dotyczyło prawdopodobnie kilkudziesięciu tysięcy osób. Wkrótce informacje o tym patogenie zaczęły nadchodzić z innych wysp Pacyfiku: z Nowej Kaledonii, Wyspy Wielkanocnej, Wysp Cooka [2, 3]. Wirus Zika (ZIKV) rozpoczął swoją „światową karierę” w 2015 roku, kiedy w Brazylii stwierdzono zachorowania rodzime i zaczęto dostrzegać związek między tym zakażeniem a małogłowiem u nowo narodzonych dzieci [4–7].

Wobec tych niepokojących doniesień oraz bardzo szybkiego przemieszczania się wirusa na kolejne obszary Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) ogłosiła 1 lutego 2016 roku, że potencjalny związek wirusa Zika z małogłowiem oraz z innymi zaburzeniami neurologicznymi (m.in. zespołem Guillaina-Barrégo) stanowi zagrożenie o międzynarodowym zasięgu (PHEIC – public health emergency of international concern) [8].

Obecnie wiadomo, że w 47 krajach zarejestrowano rodzime zakażenia wirusem Zika, a siedem państw (Argentyna, Chile, Francja, Włochy, Nowa Zelandia, Portugalia-Madera i Stany Zjednoczone) zgłosiło prawdopodobną transmisję wirusa drogą seksualną (dane z 31.03.2016 r.) [9].

Charakterystyka wirusa

Zika wraz z takimi wirusami, jak: denga, żółtej gorączki, Zachodniego Nilu czy zapalenia mózgu przenoszonego przez kleszcze (kzm), należy do rodziny Flaviviridae, rodzaju Flavivirus. Jego genom stanowi pojedyncza nić RNA o dodatniej polarności. Opisano trzy linie tego patogenu: z Afryki Zachodniej, z Afryki Wschodniej, z Azji. Badania genetyczne wirusa, który pojawił się w Ameryce Południowej, wskazują, że pochodzi on z linii azjatyckiej [10, 11].

Nie ma pewności co do rezerwuaru wirusa Zika, za najbardziej prawdopodobny uważa się naczelne, ale wymienia się także inne ssaki: kozy, słonie, zebry, owce, gryzonie [2, 3, 11].

Transmisja ZIKV odbywa się przede wszystkim na drodze wektorowej, przez ukłucie komara z rodzaju Aedes, więc wirus jest zaliczany do arbowirusów (arthropod-borne-virus), podobniejak wiele innych flawiwirusów czy należący do rodziny Togaviridae wirus chikungunya. Komary Aedes ae gypti i Aedes albopictus są uważane za główne gatunki odpowiedzialne za rozprzestrzenianie się zakażeń wywoływanych przez trzy arbowirusy: Zika, denga (DENV) i chikungunya (CHIKV). Ponieważ patogeny te mają wiele cech wspólnych, jest konieczna wnikliwa analiza każdego przypadku możliwej infekcji ZIKV (tab. 1) [2, 11–14].

Już od pewnego czasu pojawiały się doniesienia o innych sposobach przenoszenia się wirusa Zika. Najnowsze badania potwierdzają te informacje. Zakażenie ZIKV może się szerzyć drogą płciową, przez krew i tkanki oraz od zakażonej matki na dziecko przez łożysko lub w trakcie porodu [2, 3, 7, 11, 15, 16].

Obraz kliniczny

Okres wylęgania zakażenia nie jest sprecyzowany, ale wydaje się, że trwa od kilku dni do tygodnia. Choroba nawet w 80% przypadków przebiega bez objawów. W postaciach objawowych notuje się zazwyczaj:

• gorączkę o różnym nasileniu;

• osłabienie;

• wysypkę plamisto-grudkową obejmującą skórę całego ciała (wraz z dłoniowymi powierzchniami rąk i podeszwami stóp) z towarzyszącym świądem o różnym nasileniu.

Ponadto bardzo często obserwuje się również:

• nieropne zapalenie spojówek;

• bóle głowy (często o lokalizacji za oczodołami);

• bóle drobnych stawów kończyn oraz widoczne ich obrzęki [2, 7, 11].

W przeszłości nie zgłaszano powikłań ani zgonów po zakażeniu, które zazwyczaj ustępowało bez leczenia po upływie 4–7 dni. Pierwsze doniesienia o związku wirusa Zika z neurologicznym zespołem Guillaina-Barrégo pojawiły się pod koniec 2013 roku, w trakcie epidemii, która wybuchła w Polinezji Francuskiej. Natomiast na ZIKV jako potencjalną przyczynę wrodzonych zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego wskazano w 2015 roku, wówczas bowiem w Brazylii stwierdzono liczne przypadki małogłowia u nowo narodzonych dzieci [5, 6, 17]. Opisano również zapalenia rdzenia kręgowego w trakcie zakażenia, a także podskórne krwawienia, które pojawiały się już po ustąpieniu objawów infekcji [18, 19]. Analiza danych z poprzednich lat oraz wyniki nowych badań potwierdzają, niestety, te obserwacje, czyli wirus Zika okazuje się znacznie groźniejszy niż przypuszczano [2, 6, 7, 8, 11, 17, 20].

Rozpoznanie

W Polsce obecnie nie ma rodzimych zakażeń wirusem Zika (stan na 31.03.2016 r.). Jest to związane przede wszystkim z brakiem wektora przenoszącego ten patogen. Jednak ta sytuacja wcale nie wyklucza zachorowania. Dla rozpoznania ewentualnej infekcji ZIKV najważniejszy jest dobrze przeprowadzony wywiad dotyczący podróży odbytej przez pacjenta albo przez osoby z jego najbliższego otoczenia. Obraz kliniczny może nasunąć podejrzenie zakażenia, lecz nie jest, niestety, charakterystyczny jedynie dla tego wirusa. Wspólnymi cechami wirusów genetycznie podobnych są: wektor, obszary występowania i objawy kliniczne oraz wielokrotnie opisywane krzyżowe reakcje w testach serologicznych, w związku z tym podczas diagnozowania infekcji należy brać pod uwagę również zakażenia wywoływane przez inne arbowirusy (też niewystępujące w Polsce), to jest DENV i CHIKV (tab. 2).

W diagnostyce różnicowej należy uwzględniać przede wszystkim malarię, ale także grypę [7, 11, 23, 24, 25].

W celu laboratoryjnego potwierdzenia infekcji wirusem Zika Europejskie Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób (European Centre for Disease Prevention and Control – ECDC) zaleca stosowanie metod molekularnych (RT-PCR), które umożliwiają stwierdzenie obecności RNA wirusa. Materiałem diagnostycznym może być surowica krwi chorego, ale wiele danych wskazuje na to, że wiremia ZIKV trwa krótko, bo około tygodnia od momentu zakażenia, zatem w skrajnych przypadkach może jej już nie być, gdy pojawiają się objawy. Ponadto poziom wiremii zwykle jest niski. Wprawdzie można znaleźć doniesienia o wykryciu we krwi kobiet w ciąży materiału genetycznego wirusa nawet po dziesięciu tygodniach od zakażenia, ale dotyczą one pojedynczych badań [2]. Wobec powyższego zaleca się wykorzystywanie innych płynów ustrojowych chorego: moczu (obecność RNA wirusa do ok. 20 dni od wystąpienia objawów), nasienia (do ok. 62 dni) czy śliny (do ok. 8 dni). Wiele prac wskazuje także na obecność ZIKV w mleku kobiety karmiącej piersią, co nie tylko umożliwia wykorzystanie go do badań laboratoryjnych (obecność RNA wirusa do ok. 8 dni po porodzie), ale również budzi uzasadnione obawy, że może to być kolejna droga transmisji zakażenia [2, 7, 11, 14, 26].

Dużo tańszą i mniej wymagającą metodą diagnostyczną są badania serologiczne (najczęściej testy immunoenzymatyczne ELISA, immunofluorescencyjne IFA). Stosując je, należy jednak uwzględnić to, że swoiste przeciwciała w klasie IgM przeciwko ZIKV pojawiają się dopiero około szóstego dnia od wystąpienia objawów, natomiast klasa IgG może być wykrywana kilka miesięcy po ustąpieniu choroby. Przeciwciała te mogą dawać reakcje krzyżowe z innymi flawiwirusami (np. wyniki mogą być fałszywie dodatnie, jeśli chory jest zaszczepiony przeciwko żółtej gorączce czy zapaleniu mózgu przenoszonemu przez kleszcze). Aby uniknąć błędnej diagnozy, badania należy wykonywać w laboratorium, które ma doświadczenie w zakresie diagnostyki zakażeń flawiwirusami. ECDC zaleca:

• analizę co najmniej jednej pary surowic, pobranej od chorego w odstępie 2–3 tygodni (wykazanie serokonwersji lub czterokrotnego wzrostu miana swoistych przeciwciał);

• zastosowanie, w przypadkach niejasnych, testów bardziej swoistych (testy neutralizacji wirusa – NT);

• wykonanie badań diagnostycznych również w kierunku innych flawiwirusów, jeśli zakażenie nimi jest prawdopodobne [3, 12, 13, 26].

Ze względu na podobne do ZIKV cechy wirusa chikungunya (wektor, objawy kliniczne, sposób rozprzestrzeniania się infekcji na świecie – tab. 1 i 2) poleca się wykonanie w tym samym czasie diagnostyki również w kierunku tego zakażenia [23, 26].

Według informacji NIZP – PZH w Polsce obecnie jest możliwość wykonania badań serologicznych zakażeń wirusem Zika (oznaczanie przeciwciał w klasach IgM oraz IgG przeciw białku NS1), a także diagnostyki serologicznej w kierunku wirusów denga i chikungunya. Prace nad wdrożeniem testu RT – PCR, który umożliwia detekcję materiału genetycznego ZIKV, jeszcze trwają [25].

Należy również pamiętać o tym, że każdy chory z gorączką, jeśli wymienia w wywiadzie niedawny pobyt na terenach endemicznego występowania malarii (często pokrywających się z obszarem występowania ZIKV), musi mieć bezwzględnie wykonaną diagnostykę także w kierunku tej parazytozy [27].

Zarówno badania molekularne, jak i serologiczne mające na celu wykrycie zakażenia wirusem Zika mogą być wykonywane w laboratorium o drugim stopniu bezpieczeństwa biologicznego (BSL 2). Jeśli natomiast jest możliwość izolacji wirusa w hodowli komórkowej, to w takiej sytuacji zaleca się pracę w laboratorium o trzecim stopniu bezpieczeństwa biologicznego (BSL 3) [26]. Temperatura powyżej 60°C, eter i nadmanganian potasu mogą inaktywować ZIKV [3].

Postępowanie i zapobieganie

Nie istnieje terapia swoista choroby wywołanej przez wirusa Zika. Zalecane jest leczenie objawowe za pomocą leków obniżających temperaturę, przeciwbólowych i antyhistaminowych. Należy się wystrzegać kwasu acetylosalicylowego oraz innych niesterydowych leków przeciwzapalnych (ryzyko krwawień, zwłaszcza jeśli jest możliwe zakażenie DENV czy CHIKV). W większości przypadków choroba ustępuje w ciągu 2–7 dni. Pojawienie się objawów sugerujących zaburzenia krzepnięcia krwi (podbiegnięcia krwawe, wysypka krwotoczna, krwawienia z błon śluzowych) lub zespół Guillaina-Barrégo (postępujący niedowład wiotki kończyn dolnych, nerwów czaszkowych, zniesienie odruchów ścięgnistych, zaburzenia połykania), a także inne objawy sugerujące powikłanie pierwotnej infekcji, wymagają niezwłocznej hospitalizacji w ośrodku specjalistycznym [2, 7, 17, 19].

Najtrudniejszym zadaniem jest postępowanie w przypadku podejrzenia zakażenia wirusem Zika kobiety w ciąży. Ze względu na szczególnie duże (prawdopodobnie w pierwszych miesiącach ciąży) ryzyko wrodzonych wad ośrodkowego układu nerwowego u dziecka (małogłowie, uszkodzenia siatkówki) takie kobiety powinny być poddane ścisłej obserwacji (diagnostyka laboratoryjna u kobiety, okresowe badania obrazowe płodu). W razie stwierdzenia zakażenia ZIKV u kobiety lub wad u płodu należy rozważyć wykonanie amniocentezy (ale co najmniej 6–8 tygodni poprawdopodobnym zakażeniu matki i nie wcześniej niż w 15., a najlepiej w 21. tygodniu ciąży) oraz badań diagnostycznych (molekularnych i serologicznych) płynu owodniowego. Natomiast u noworodków matek, które miały kontakt z wirusem podczas ciąży, oprócz oceny klinicznej i badań laboratoryjnych w kierunku zakażenia ZIKV zaleca się również precyzyjne określenie wielkości główki. Wrodzone małogłowie stwierdza się, jeśli obwód głowy, oceniany w płaszczyźnie czołowo-potylicznej, jest co najmniej o dwa odchylenia standardowe mniejszy od wartości średniej dla wieku, płci i pochodzenia etnicznego, natomiast w przypadku obwodu mniejszego co najmniej o trzy odchylenia standardowe określa się małogłowie jako ciężkie. Algorytmy postępowania w powyższych przypadkach są wciąż korygowane i udoskonalane, zgodnie z nowymi informacjami na temat natury i skutków działania wirusa Zika [5, 6, 7, 20, 26, 28].

Nie jest jeszcze dostępna szczepionka przeciwko wirusowi Zika, dlatego najbardziej skutecznym postępowaniem jest obecnie zapobieganie zakażeniom w każdy możliwy sposób. W Polsce, gdzie jeszcze nie dotarła epidemia ZIKV, pracownicy medyczni nie mają odpowiedniego doświadczenia w zwalczaniu jej skutków. W takiej sytuacji działania prewencyjne nabierają szczególnego znaczenia.

Grupę osób, które powinny być świadome zagrożenia i dobrze znać metody ochrony przed infekcją ZIKV, stanowią podróżni wybierający się w rejony występowania nie tylko samego wirusa, ale też jego wektora (tab. 3).

Wiedza na temat komarów z rodziny Aedes (miejsca lęgowe w zbiornikach z wodą stojącą, żywienie się ludzką krwią, największa aktywność w ciągu dnia, szczególnie rano i późnym popołudniem) umożliwia przestrzeganie poniższych zasad:

• stosowanie odpowiednich środków odstraszających te owady (repelenty aplikowane na odsłonięte części ciała, insektycydy – środki owadobójcze do nasączania moskitier i rozpylania w otoczeniu);

• wybieranie pomieszczeń mieszkalnych z klimatyzacją lub z zamontowanymi siatkami w oknach i drzwiach, a jeżeli ich nie ma, używanie odpowiedniej moskitiery (siatki o maksymalnej średnicy oczek 1,5 mm);

• noszenie odpowiedniej odzieży (jasne kolory, tkaniny naturalne, długie spodnie, koszule z długimi rękawami, nakrycia głowy);

• unikanie przebywania w pobliżu nawet najmniejszych pojemników z wodą (puszki, opony, wiaderka, doniczki) [7, 29, 30].

Należy z całą mocą podkreślić, że kobiety w ciąży albo planujące w najbliższym czasie ciążę powinny zrezygnować z podróży w rejony o ciepłym klimacie ze względu na:

• ryzyko cięższego przebiegu klinicznego licznych chorób infekcyjnych, szczególnie tropikalnych;

• przeciwwskazanie do stosowania wielu leków i preparatów;

• brak obecnie szczepionki przeciwko wirusowi Zika;

• ryzyko wad wrodzonych u dziecka.

Dane na temat dróg przenoszenia się ZIKV wskazują również na konieczność zapobiegania transmisji tego zakażenia drogą seksualną. O sposobie i długości trwania stosowanego zabezpieczenia decyduje czas obecności patogenu w nasieniu (ok. dwóch miesięcy) [2, 7, 15, 26].

Na szczególną uwagę zasługują dawcy krwi, tkanek i nasienia. Problem obecności wirusa Zika w płynach ustrojowych oraz narządach obliguje osoby odpowiedzialne za kwalifikowanie do transfuzji krwi i transplantacji organów oraz zapłodnienia pozaustrojowego do wyjątkowo wnikliwej analizy sytuacji potencjalnych dawców.

Amerykańska Agencja Żywności i Leków (Food and Drug Administration – FDA) opracowała wytyczne (dla dawców krwi, ludzkich komórek, tkanek oraz innych produktów na bazie komórek i tkanek), w których zaleca m.in.:

• dawców żywych uznać za niekwalifikujących się, jeśli zdiagnozowano u nich zakażenie ZIKV lub w ostatnich sześciu miesiącach przebywali oni na terenie przenoszenia się aktywnego wirusa albo mieli kontakt seksualny z mężczyzną uprzednio zakażonym tym wirusem lub przebywającym przez trzy ostatnie miesiące na wymienionym obszarze;

• dawców krwi pępowinowej, łożyska lub innych tkanek ciążowych uznać za niekwalifikujących się, jeżeli mieli styczność z wyżej wspomnianymi czynnikami ryzyka w czasie całej ciąży;

• dawców zmarłych uznać za niekwalifikujących się, jeśli zdiagnozowano u nich zakażenie ZIKV w ciągu sześciu miesięcy przed śmiercią;

• odroczyć na cztery tygodnie pobieranie krwi od dawców, jeżeli są jakiekolwiek wyżej wymienione przesłanki świadczące o ich styczności z wirusem Zika [31, 32].

W Polsce, zwłaszcza w systemie krwiodawstwa, bazuje się przede wszystkim na danych przekazanych przez dawcę. Zatem szczegółowość, klarowność i trafność pytań jak również szczere odpowiedzi respondenta są szczególnie ważne. Wydaje się, że nieustanne obserwowanie sytuacji epidemiologicznej schorzeń infekcyjnych na świecie, w tym znajomość czasu obecności ZIKV w płynach ustrojowych, a także usprawnienie procedur związanych z dyskwalifikacją potencjalnego dawcy lub odroczeniem pobrania nie tylko krwi, ale też nasienia i tkanek trzeba dziś zaliczyć do kluczowych zadań polskiej opieki medycznej [25, 27].

Podsumowanie

Ze względu na ożywiony ruch turystyczny, coraz lepsze i szybsze możliwości przemieszczania się ludzi, obserwowane mutacje genetyczne zarówno patogenów, jak i wektorów je przenoszących, a także zmienne zjawiska atmosferyczne należy się liczyć z kolejnymi nowymi lub pojawiającymi się ponownie chorobami infekcyjnymi (EID – emerging infectious diseases). Epidemia gorączki krwotocznej Ebola oraz zakażenie wirusem Zika są tego dobitnymi przykładami.

Badania nad ZIKV sugerują kumulację wyżej wymienionych czynników, które obejmują: mutacje materiału genetycznego tego wirusa, adaptację nowych gatunków komarów z rodzaju Aedes do przenoszenia wirusa i do znoszenia bardziej surowych warunków klimatycznych na nowych terenach (szczególnie gatunku A. albopictus) jak również wykorzystanie przez wektory oraz przez samego wirusa zjawiska pogodowego El Niño czy podróżujących ludzi jako swoistego środka transportu z Azji i wysp Pacyfiku do Ameryki Południowej. Wszystkie te składowe wpływają na potencjalną zjadliwość ZIKV oraz na jego szybkość i łatwość przenoszenia się na nowe tereny [2, 3, 4, 10, 11, 12, 33].

Opracowywane obecnie metody walki z tym patogenem oraz doświadczenie krajów dotkniętych inwazją ZIKV powinny stanowić cenne źródło wiedzy zarówno dla polskich pracowników medycznych, jak i dla studentów kierunków medycznych.

Piśmiennictwo:

1. Dick G. W., Kitchen S. F., Haddow A. J.: Zika virus. I. Isolations and serological specificity, Trans R Soc Trop Med Hyg 1952, 46 (5), 509–20.

2. Petersen L. R. i wsp.: Zika virus, N Engl J Med 2016, (opublikowano on-line 30.03.2016 r., DOI: 10.1056/NEJMra1602113, dostęp 31.03.2016 r.).

3. Hayes E. B.: Zika virus outside Africa,Emerg Infect Dis 2009, 15 (9), 1347–50.

4. Zanluca C. i wsp.: First report of autochthonous transmission of Zika virus in Brazil, Mem Inst Oswaldo Cruz 2015, 110 (4), 569–72.

5. Victora C. G. i wsp.: Microcephaly in Brazil: how to interpret reported numbers? Lancet 2016, 387, 621–4.

6. Cauchemez S. i wsp.: Association between Zika virus and microcephaly in French Polynesia, 2013–15: a retrospective study, Lancet 2016, (opublikowano on-line 15.03.2016 r., http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)00651-6, dostęp 31.03.2016 r.).

7. European Centre for Disease Prevention and Control. Rapid Risk Assessment. Zika virus disease epidemic: potential association with microcephaly and Guillain-Barré syndrome, Fourth update, 9 March 2016, Stockholm, ECDC 2016.

8. Komunikat WHO z dn.1.02.2016 r. http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2016/1st-emergency-committee-zika/en/ (dostęp 31.03.2016 r.).

9. Communicable Disease Threats Report. Week 13, 27 March-2 April 2016, European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), Stockholm 2016. www.ecdc.europa.eu (dostęp 31.03.2016 r.).

10. Lanciotti R. S.i wsp.: Phylogeny of Zika virus in Western Hemisphere, 2015 (letter),Emerg Infect Dis 2016 May, (opublikowano on-line 29.01.2016 r., http://dx.doi.org/10.3201/eid2205.160065, dostęp 31.03.2016 r.).

11. Nhan T-X., Musso D.: Émergence du virus Zika, Virologie 2015, 19 (5), 225–35.

12. Roth A. i wsp.: Concurrent outbreaks of dengue, chikungunya and Zika virus infections–an unprecedented epidemic wave of mosquito-borne viruses in the Pacific 2012-2014, Euro Surveill 2014, 19 (41), pii=20929.

13. Fagour L., Santamaria C., Césaire R.: Les test diagnostic rapide dans le diagnostic des arboviroses, RFL 2015, 474, 51–62.

14. Tomasello D., Schlagenhauf P.: Chikungunya and dengue autochthonous cases in Europe,Travel Med Infect Dis 2013, 11, 274–84.

15. Barzon L. i wsp.: Isolation of infectious Zika virus from saliva and prolonged viral RNA shedding in a traveller returning from the Dominican Republic to Italy, January 2016, Euro Surveill 2016, 21 (10), pii=30159.

16. Foy B. D. i wsp. Probable non-vectorborne transmission of Zika virus, Colorado, USA,Emerg Infect Dis2011, 17, 880–2.

17. Cao-Larmeau V-M. i wsp.: Guillain-Barré Syndrome outbreak associated with Zika virus infection in French Polynesia: a case-control study, Lancet 2016, 387, 1531–9.

18. Mécharles S. i wsp.: Acute myelitis due to Zika virus infection,Lancet 2016, 387, 1481.

19. Karimi O. i wsp.: Thrombocytopenia and subcutaneous bleedings in a patient with Zika virus infection,Lancet 2016, 387, 939–40.

20. Mlakar J. i wsp.: Zika virus associated with microcephaly, N Engl J Med 2016, 374, 951–8.

21. Burt F. J. i wsp.: Chikungunya: a re-emerging virus,Lancet 2012, 379, 662–71.

22. Guzman M. G., Harris E.: Dengue,Lancet2015, 385, 453–65

23. Moulin E. i wsp.: Simultaneous outbreaks of dengue, chikungunya and Zika virus infections: diagnosis challenge in a returning traveller with nonspecific febrile illness (letter), New Microbe and New Infect 2016, 11, 6–7.

24. Gańczak M.: Zika–an emerging infectious disease. The risk assessment from polish perspective, Przegl Epidemiol 2016, 70, 1–6.

25. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny: Najważniejsze informacje na temat wirusa Zika, http://www.pzh.gov.pl/zika/ (dostęp 31.03.2016 r.).

26. European Centre for Disease Prevention and Control: Interim guidance for healthcare providers and Zika virus laboratory diagnosis, Stockholm, ECDC 2016.

27. Salamon D., Garlicki A.: Medyczne skutki podróży do tropików,Zakażenia 2012, 12 (1), 135–8.

28. Vouga M. i wsp.: CDC guidelines for pregnant women during the Zika virus outbreak, Lancet 2016, 387, 853–4.

29. Benelli G., Mehlhorn H.: Declining malaria, rising of dengue and Zika virus: insights for mosquito vector control,Parasitol Res 2016, (opublikowano on-line 2.03.2016 r., 2016DOI 10.1007/s00436-016-4971-z, dostęp 31.03.2016 r.).

30. Wroczyńska A., Kuna A., Rymer W.: Medycyna podróży. Zasady nieswoistej profilaktyki chorób infekcyjnych w podróży, [w:] Interna Szczeklika – podręcznik chorób wewnętrznych (red. P. Gajewski), Medycyna Praktyczna, Kraków 2015, 2506–9.

31. Donor Screening Recommendations to Reduce the Risk of Transmission of Zika Virus by Human Cells, Tissues, and Cellular and Tissue-Based Products. Guidance for Industry. U.S. Department of Health and Human Services Food and Drug Administration Center for Biologics Evaluation and Research, March 2016. www.fda.gov. (dostęp – 31.03.2016 r.).

32. Recommendations for Donor Screening, Deferral, and Product Management to Reduce the Risk of Transfusion-Transmission of Zika Virus. Guidance for Industry. U.S. Department of Health and Human Services Food and Drug Administration Center for Biologics Evaluation and Research, March 2016. www.fda.gov. (dostęp 31.03.2016 r.).

33. Paz S., Semenza J. C.: El Niño and climate change—contributing factors in the dispersal of Zika virus in the Americas? (letter),Lancet 2016, 387, 745.