Elżbieta Kozłowska, Maria T. Szewczyk, Katarzyna Cierzniakowska, Aleksandra Popow - Żywienie chorych z raną przewlekłą

Nutrition of patients with chronić wound

Streszczenie

Na proces gojenia ran składa się wiele mechanizmów działających na poziomie komórkowym i humoralnym. Niedożywienie pacjenta jest wtórnym czynnikiem zaburzającym ten proces i mogącym prowadzić do powstawania trudno gojących się ran oraz zakażeń. Stan odżywienia jest oceniany na podstawie wywiadu oraz badań antropometrycznych, immunologicznych i biochemicznych. Leczenie żywieniowe powinno być dostosowane do stanu klinicznego chorego i stanowić integralną część leczenia. Wiele makro – i mikroskładników odżywczych ma do odegrania ważną rolę w procesie gojenia ran, działając samodzielnie lub w połączeniu z innymi. Dlatego w procesie gojenia niezwykle istotną rolę odgrywa prawidłowo zbilansowana dieta, często połączona z suplementacją.

Summary

Wound healing proces consists of numerous mechanisms operating on cell and humoral levels. Patient’s undernourishment is a derivate factor which disturbs this proces and which can lead to the creation of hardly mendable wounds and infections. Assessment of nutrition state is made based on the interview and antropometric, immunologic and biochemical tests.Nutrition treatment should be adapted to clinical state of the patient and should be integral part of a treatment. Many macro and micronurients play very important rolevin the proces of wound healing, acting independently or cooperating with others. This is why in the proces of wound healing very important role plays appropriate diet often connected with supplementation.

Słowa kluczowe/Key words

rana przewlekła ➧ stan odżywienia ➧ leczenie żywieniowe

chronic wound ➧ nutrition state ➧ nutrition treatment

Raną przewlekłą nazywamy uszkodzenie skóry utrzymujące się dłużej niż sześć tygodni, spowodowane przez określony stan chorobowy bądź uszkodzenie odnawiające się okresowo. Uszkodzenia te są problemem klinicznym i ekonomicznym, a dotyczą wielu milionów osób [1].

Do najczęstszych ran przewlekłych należą:

► owrzodzenia stopy w przebiegu cukrzycy;

► odleżyny;

► owrzodzenia goleni żylne bądź tętnicze [2].

Czynniki wpływające na proces gojenia rany:

► stan odżywienia;

► zakażenie;

► nawodnienie;

► dopływ tlenu do tkanek;

► stan higieny;

► stosowane leki [3].

Stan odżywienia

Stan odżywienia pacjenta ma ogromny wpływ zarówno na powstawanie ran, jak i na spowolnienie procesów ich gojenia. Powodem występowania zaburzeń w procesie gojenia ran mogą być zarówno otyłość, nadwaga, jak i niedożywienie. Oceny stanu odżywienia dokonuje się na podstawie wywiadu oraz badań antropometrycznych, immunologicznych i biochemicznych [4]. Badania biochemiczne polegają na oznaczeniu niektórych składników odżywczych w płynach ustrojowych. Parametrami poddawanymi standardowej ocenie są stężenia białka całkowitego i albuminy w surowicy krwi [5]. Do podstawowych badań antropometrycznych wykonywanych w celu wykrycia niedożywienia związanego z chorobą należy zaliczyć: pomiar masy ciała, pomiar wzrostu oraz wyliczenie współczynnika masy ciała [6]. W Polsce zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 15.09.2011 roku przesiewowej oceny stanu odżywienia u pacjentów dorosłych dokonuje się za pomocą skali Nutritional Risk Scrining 2002 (NRS 2002) lub Subjective Global Assessment (SGA). Leczenie żywieniowe wprowadza się po stwierdzeniu niedoborów. Składniki odżywcze najczęściej są podawane doustnie lub dojelitowo [7, 8].

Rola składników odżywczych

Gojenie się rany to proces polegający na wymianie chorej tkanki na zdrową, przebiegający z nasilonym metabolizmem organizmu, co wymaga zwiększonego zużycia energii i poszczególnych składników odżywczych, szczególnie białka i kalorii. Istnieje szereg substancji odżywczych, które odgrywają ważną rolę w gojeniu się ran.

Aminokwasy

Białka są uważane za najważniejszy składnik organizmu. Służą do budowy i regeneracji komórek, regulują procesy przemiany materii, gospodarkę płynową ustroju, są również składnikiem przeciwciał niezbędnych do prawidłowego funkcjonowania układu odpornościowego. Białka pełnią także funkcję transportera niektórych substancji, np.: tłuszczów, składników mineralnych, witamin, również tlenu oraz leków [9]. Są też składnikami niezbędnymi do produkcji kolagenu biorącego udział w procesie gojenia ran [10]. U młodego, zdrowego, dorosłego człowieka dzienne zapotrzebowanie na białko wynosi 0,75–1 g/kg m.c./dobę. W czasie choroby, w okresie rekonwalescencji oraz u osób starszych ilość spożywanego białka powinna być odpowiednio zwiększona do 1–1,5 g/kg m.c./dobę, a u osób z ranami przewlekłymi – do 1,5–2,5 g/kg m.c./dobę. Przy określaniu zapotrzebowania na białko u chorego z raną przewlekłą należy wziąć też pod uwagę dodatkowe czynniki, to jest:

► współistnienie niedożywienia białkowo-energetycznego;

► niewydolność nerek;

► inne choroby przewlekłe [11].

Źródłem białka są takie produkty, jak nabiał, mięso, ryby i jaja. Aby zwiększyć spożycie białka, niektórzy pacjenci mogą wymagać suplementacji. Najbardziej popularnym sposobem suplementacji jest stosowanie doustnych odżywczych preparatów fabrycznych [9].

Dużą rolę w procesie gojenia ran odgrywa glutamina i arginina. U chorych z ranami przewlekłymi stężenie tych aminokwasów ulega obniżeniu. Arginina stanowi źródło tlenku azotu powodującego rozszerzenie naczyń oraz lepsze ukrwienie tkanek. Z pokarmem jest dostarczana jako składnik białek zwierzęcych i roślinnych. Aby zapewnić odpowiednią ilość argininy w diecie, należy stosować specjalistyczny preparat odżywczy. Suplementacja argininy wpływa na zwiększenie metabolizmu białek, przyczyniając się do syntezy kolagenu i zmniejszenia utraty mięśni [12, 13, 14].

Glutamina stanowi substrat dla układu odpornościowego oraz źródło energii dla komórek biorących bezpośredni udział w gojeniu się ran [13].

Węglowodany

Węglowodany i tłuszcze są głównymi źródłami energii dla organizmu ludzkiego. Zapotrzebowanie na energię zależy od płci, wieku, aktywności i stanu klinicznego chorych. U chorego z raną przewlekłą zapotrzebowanie na energię wzrasta i wynosi około 30–35 kcal/kg masy ciała na dobę [5]. Organizm człowieka potrafi zmagazynować niewielką ilość węglowodanów, tj. 350–450 gramów. Zapas ten wystarcza jedynie na 12 godzin. Jeśli ilość węglowodanów w pożywieniu jest zbyt mała, dochodzi do powstania ciał ketonowych, które zakwaszają organizm w wyniku niedostatecznego spalania kwasów tłuszczowych. Węglowodany są magazynowane w wątrobie, w mięśniach i w nerkach w postaci glikogenu oraz niewielkie ilości w surowicy krwi w postaci glukozy [13, 15]. Dzielą się na cukry proste i złożone. W diecie codziennej 55–60% energii powinno pochodzić z węglowodanów złożonych. Głównym źródłem takich węglowodanów są m.in.: suche nasiona strączkowe, zboża pełnoziarniste, pieczywo razowe, ziemniaki, warzywa korzeniowe, kukurydza i otręby [12, 13].

Tłuszcze

Emulsje tłuszczowe to niezwykle ważny element prawidłowego odżywiania. Z 1 grama tłuszczu powstaje 27,7 kJ energii. Dostarczają one organizmowi ludzkiemu dużo więcej energii niż białka i sacharydy. Tłuszcze pełnią rolę materiału zapasowego, stanowią ochronę narządów wewnętrznych, a także element budulcowy organizmu. Główne składniki tłuszczów, czyli kwasy tłuszczowe, dzielimy na: nasycone, jednonienasycone oraz wielonienasycone. Nasycone kwasy tłuszczowe występujące w produktach pochodzenia zwierzęcego mogą być przyczyną wzrostu stężenia cholesterolu w surowicy. Jednonienasycone kwasy tłuszczowe wykazują się działaniem przeciwzapalnym, biorą udział w syntezie nowych komórek, a ich niedobór może opóźniać procesy gojenia. Do wielonienasyconych kwasów tłuszczowych zalicza się niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe (NNKT), które muszą być dostarczone z pożywieniem, gdyż organizm nie jest w stanie ich sam wyprodukować [15]. Wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3 i omega-6 należą do niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych. NNKT są skutecznym środkiem immunomodulującym oraz przeciwzapalnym [13]. Do bogatych źródeł kwasów omega-3 w diecie są zaliczane: olej lniany oraz z orzecha włoskiego, tłuste ryby morskie, takie jak sardynki, makrele, łosoś, a także siemię lniane, orzechy włoskie, soja i tofu. Emulsje tłuszczowe są też głównym źródłem witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, np. A, D, E i K. Źródłem tłuszczów są: mięso, pełnotłuste mleko, sery, masło, śmietana, jogurt, lody oraz oleje [16, 17].

Witaminy

Witaminy są substancjami dostarczanymi z pożywieniem, służącymi do podtrzymania właściwego metabolizmu białek, tłuszczu i węglowodanów oraz prawidłowej czynności komórek. Mają one wpływ na budowę kości, wzrost oraz odporność na zakażenia. Witaminy dzielą się na dwie grupy: rozpuszczalne w wodzie oraz rozpuszczalne w tłuszczach. Do witamin rozpuszczalnych w wodzie należą witamina C oraz witaminy z grupy B, natomiast do rozpuszczalnych w tłuszczach – witaminy: A, D, E i K [5, 18, 19].

Witamina A zwiększa odpowiedź zapalną w ranie i stymuluje syntezę kolagenu. Niski jej poziom może opóźnić gojenie się rany oraz zwiększyć podatność na infekcje. Występuje w tłuszczu rybim – tranie, wątrobie, serach, żółtkach jaj oraz margarynach wzbogaconych w tę witaminę. W utrzymaniu stabilności i wytrzymałości rany ważną rolę odgrywa witamina C. Służy ona jako kofaktor enzymów odpowiedzialnych za stabilizację i krzyżowanie włókien kolagenu, przyczynia się też do hamowania powstawania krwiaków, krwotoków. Witamina C posiada także duże właściwości antyoksydacyjne, wspomaga układ odpornościowy i zwiększa wchłanianie żelaza. Powszechnie występuje w świeżych warzywach i owocach, a największe jej ilości możemy znaleźć w ananasach, aronii, cytrusach, czarnym bzie, dzikiej róży, jagodach, kiwi, malinach, melonie, porzeczkach, truskawkach, papryce, kapuście i ogórkach kiszonych, brukselce, kalafiorze, cebuli, pomidorach, szpinaku oraz w zielonym groszku. Owoc powinien być dodawany do każdego posiłku, powinien to być owoc dojrzały. Warzywa najlepiej podgotować, poddusić lub spożywać surowe. Witamina E dzięki właściwościom antyoksydacyjnym zapobiega uszkodzeniom błony komórkowej komórek, wywoływanym przez wolne rodniki. Wykazuje też działanie przeciwmiażdżycowe, zapobiega tworzeniu się skrzepów w naczyniach oraz utlenianiu witaminy A. Źródłem witaminy E są oleje tłoczone na zimno, orzechy, pełne ziarna zbóż oraz warzywa liściaste [16, 20].

Mikroelementy

U osoby z gojącą się raną zwiększa się utrata składników mineralnych, dlatego trzeba zadbać o dostarczanie w diecie dostatecznej ilości mikroelementów, zwłaszcza cynku i selenu. Cynk bierze udział w przemianie białek i węglowodanów, jest mikroelementem niezbędnym do syntezy kolagenu, podziału komórek oraz regeneracji tkanek. Natomiast selen odgrywa ważną rolę w neutralizacji wolnych rodników tlenowych. Dobrym źródłem cynku jest czerwone mięso, produkty mleczne, owoce morza, produkty zbożowe z pełnego przemiału, podroby, żółtka jaj, nasiona słonecznika, dyni i kiełki pszenicy [22, 23]. Jeśli u chorego stężenie cynku jest niskie, zaleca się suplementację żywienia [24].

Minerały – żelazo

Funkcją żelaza jest dostarczanie tlenu do rany, więc niedobór tego minerału może upośledzać gojenie. Jednak zwiększone stężenie żelaza również może negatywnie wpływać na proces gojenia. Nadmierna akumulacja żelaza w ranach trudno gojących się powoduje brązowe zabarwienie skóry, wynikające z miejscowego nagromadzenia żelaza związanego z hemosyderyną [25, 26]. Bogatym źródłem żelaza są: mięso i przetwory mięsne z krwią, ryby, drób, żółtka jaj, mąka z pełnego przemiału, otręby pszenne i ryżowe, zarodki pszenne, szpinak, pietruszka zielona i korzeń, szczypior, szczaw, boćwina i buraki czerwone, brukselka [16].

Inne ważne czynniki

Niezwykle ważnym czynnikiem w procesie gojenia ran jest nawodnienie organizmu. Odwodniona skóra jest mniej elastyczna i bardziej podatna na uszkodzenia. Odwodnienie pogarsza również efektywność krążenia krwi, co powoduje zmniejszenie się dopływu tlenu i składników odżywczych do rany. Jedną z głównych przyczyn odwodnienia jest przyjmowanie doustnie niedostatecznej ilości płynów. Woda wraz z elektrolitami stanowi podstawę budowy organizmu człowieka, tworzy środowisko konieczne do prawidłowego funkcjonowania większości komórek oraz umożliwia przemieszczanie się metabolitów i gazów. Wymagane spożycie wody w ciągu godziny wynosi ok. 5 ml/kg na pierwsze 10 kg masy ciała, 2,5 ml/kg na kolejne 10 kg, następnie 0,75–1 ml/kg na każdy dodatkowy kilogram masy ciała [27].

Podsumowanie

Leczenie żywieniowe powinno być nieodłącznym elementem całościowej opieki nad chorym z przewlekłą. W sytuacji gdy leczenie żywieniowe za pomocą podstawowej diety jest niewystarczające, konieczne jest włączenie doustnych jej suplementów. Suplementy diety podawane między posiłkami w porcjach ok.600 ml, zawierające oprócz podstawowych makro- i mikroelementów także: cynk, argininę, witaminę C i antyoksydanty, pozwalają na skuteczne pokrycie zapotrzebowania na składniki odżywcze. Leczenie żywieniowe połączone z doustną suplementacją wpływa korzystnie na funkcjonowanie układu odpornościowego i stymulowanie procesów gojenia się rany [28].

Piśmiennictwo:

1. Woda Ł. i wsp.: Proces leczenia ran przewlekłych, [w:] Leczenie ran przewlekłych, Szewczyk M. T., Jawień A. (red.), PZWL 2012, 1–11.

2. Rybak Z.: Aktualna strategia leczenia ran przewlekłych, Medycyna Praktyczna Chir. 2010, 4 (92), 59–65.

3. Fibak J. (red.): Chirurgia. Podręcznik dla studentów, PZWL 2002.

4. Szczygieł B.: Pogłębiona ocena stanu odżywienia. Badania antropometryczne, [w:] Niedożywienie związane z chorobą, (red.) Szczygieł B., PZWL 2011, 39–48.

5. Hyla-Klekot L., Kokot F., Kokot S.: Badania laboratoryjne – Zakres norm i interpretacja, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011.

6. Fizia K., Gętek M., Czech N. i wsp.: Metody oceny stanu odżywienia u chorych na nowotwory, Pielęgniarstwo Polskie 2013, 2 (48), 105–10.

7. Ord H.: Nutritional support for patients with infected wounds, British Journal Nursing 2007, 16 (21), 1346–8.

8. Kłęk S.: Rola leczenia żywieniowego w procesie gojenia ran, Leczenie Ran 2013, 10 (4), 95–125.

9. Hryniewiecki L.: Rola i przemiany białek w organizmie, [w:] Żywienie człowieka, podstawy nauki o żywieniu, (red.) Gawędzki J., Hryniewiecki L., t. 1, PWN Warszawa 2006, 178–80.

10. Harris C. L., Fraser C.: Malnutrition in the institutionalized elderly: the effects on wound healing, Ostomy Wound Manage 2004, 50 (10), 54–63.

11. Breslow R. A., Hallfrisch J., Guy D. G., Crawley B., Goldberg A. P.: The importance of dietary protein in healing pressure ulcers, J Am Geriatr Soc 1993, 41 (4), 357–62.

12. Colins N.: How dietary protein intake promotes wound healing, Wound Care Advisor 2013, 2 (6), 16–19.

13. Desneves K. J., Todorovic B. E., Cassar A. & Crowe T. C.: Treatment with supplementary arginine, vitamin C and zinc in patients with pressure ulcers: a randomised controlled trial, Clin Nutr 2005, 24, 979–87.

14. Debats I. B., Wolfs T. G., Gotoh T., Cleutjens J. P., Peutz-Kootstra C. J., van der Hulst R. R.: Role of arginine in superficial wound healing in man, Nitric Oxide 2009, 21 (3-4), 175–83.

15. Kózka M.: Żywienie w profilaktyce i leczeniu ran, [w:] Leczenie ran przewlekłych, Szewczyk M. T., Jawień A. (red.), PZWL 2012, 23–8.

16. Turek J. J.: Fat and wound healing, [w:] Molnar J. A., Nutrition and wound healing, Boca Raton, FL, CRC Press 2007, 27–47.

17. Jarosz M.: Normy żywienia człowieka, PZWL, Warszawa 2008,142.

18. Genton L., van Gemert V. G., Soeters P. B.: Dorośli. Główne składniki odżywcze, [w:] Podstawy żywienia klinicznego, (red.) Sobotka L., PZWL, Warszawa 2007, 38–43.

19. Fiedurek J.: Rola żywności i żywienia w profilaktyce i terapii chorób człowieka, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin 2007, 46.

20. Hurd T. A.: Nutrition and wound-care menagement/prevention, Wound Care Canada 2004, 2 (2), 20–3.

21. Allwood M. C., Martin H. J.: The photodegradation of vitamins A and E in parenteral nutrition mixtures during infusion, Clinical Nutrition 2000,19 (5), 339–42.

22. Chevallier L.: 51 zaleceń dietetycznych w wybranych stanach chorobowych, Wydawnictwo Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2011, 189–92.

23. Wintergrest E. S., Maggini S., Horning D. H.: Udział wybranych witamin i mikroelementów do funkcji układu immunologicznego, Annals of Nutrition and Metabolism 2007, 51, 301–23.

24. Gray D., Cooper P.: Nutrition and wound healing: what is the link? Journal of Wound Care 2001,10 (3), 86–9.

25. Caggiati A., Rosi C., Casini A. i wsp.: Skin iron deposition characterises lipodermatosclerosis and leg ulcer, Eur J Vasc Endovasc Surg 2010, 40 (6), 777–82.

26. Rojczyk-Gołębiewska E., Kucharzewski M., Wilemska-Kucharzewska K. i wsp.: Role of iron in wound healing, Leczenie Ran 2013, 10 (2), 41–5.

27. Bozzetti F.: Perioperative nutritional management, Proceedings of the Nutrition Society 2011, 70, 305–10.

28. Kłęk S.: Komentarz. W: Przemysłowa dieta doustna o zwiększonej zawartości argininy, cynku i antyoksydantów w leczeniu odleżyn u dorosłych – Oligo Element Sore Trial. Medycyna Praktyczna, 2015, 4, 125–6.