Dekontaminacja pomieszczeń i wyposażenia medycznego z użyciem metod dezynfekcji fumigacyjnych – przegląd piśmiennictwa

Patryk Tarka

Decontamination of facilities and medical equipment using the fumigation disinfection method - References review

Streszczenie

Systemy dezynfekcji fumigacyjnych są dostępne w Polsce od dłuższego czasu. Różnią się zarówno składem preparatów używanych podczas procesu dezynfekcji, jak i technologią generowania mgły lub gazu. Ponieważ nie ma normy europejskiej w zakresie badania aktywności takich procesów, nasuwa się pytanie o skuteczność tych systemów. W artykule dokonano przeglądu piśmiennictwa zagranicznego dotyczącego tego zagadnienia.

Summary

The fumigation disinfection system is used for a long period of time on the medical market in Poland. It differs in the composition of the preparations used in this process, as well as in the technology of mist and gas generation. Hence there is no European standard of such a research activity processes, the question should be raised on how effective those systems are. The review article is the compiled summary of foreign references on that subject.

Dekontaminacja metodami klasycznymi w placówkach medycznych - skuteczność

Jakość czyszczenia i dezynfekcji powierzchni metodami klasycznymi w placówkach medycznych nie jest dostateczna. Problem efektywności procedur dekontaminacyjnych dotyczy nie tylko szpitali w Polsce. Carling i wsp. [1] badali skuteczność procedur mycia i czyszczenia w szpitalach w Stanach Zjednoczonych. Na różne powierzchnie szpitalne nanoszono barwnik fluorescencyjny, niewidoczny gołym okiem, natomiast świecący w świetle UV; był on usuwany przez dokładne mycie. Stwierdzono poważne błędy w czyszczeniu powierzchni: klamki do drzwi były czyste średnio w 29,9%, baseny w 25%, telefony w 49,2%.

Podobnie wyniki uzyskali Lemmen i wsp. [2],

którzy badali występowanie wielolekoopornych drobnoustrojów Gram(-), takich jak: Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter baumannii; badacze ci wykryli je na powierzchniach respiratorów, pomp infuzyjnych, klamek. Badania Dentona i wsp. [3] wykazały korelację między liczbą pacjentów zakażonych szczepem

Acinetobacter spp. a częstością wykrywania tych szczepów w mikrobiologicznych badaniach środowiska szpitalnego. Gastmeier i wsp. [4] badali pokrewieństwo i stopień różnorodności bakterii w próbkach klinicznych oraz ich zdolność do przetrwania w środowisku. Stwierdzili, że im dłużej dany szczep jest w stanie przeżyć w środowisku, tym częściej jest wykrywany jako czynnik powodujący zakażenia u pacjentów, co wskazuje na środowisko szpitalne jako rezerwuar zjadliwych szczepów.

W placówkach medycznych powierzchnie tzw. dotykowe często są skażone drobnoustrojami i mogą uczestniczyć w przenoszeniu zakażeń krzyżowych. Pojedynczy kontakt skóry rąk ze skażoną powierzchnią w różnym stopniu przyczynia się do przeniesienia czynnika zakaźnego. Najłatwiej są przenoszone na skórę Escherichia coli,

Salmonella spp. i Staphylococcus aureus [5].

W badaniach doświadczalnych z użyciem bakterii modelowych Gram(+) Micrococcus luteus wykazano przenoszenie organizmu modelowego z powierzchni na ręce, a następnie do ust w wyniku kontaktu [5]. Inne badania pokazują, że jest możliwe przeniesienie norowirusów na pięć dalszych powierzchni za pośrednictwem rąk [6],

a także modelowego bakteriophaga φX174 z powierzchni na 14 innych osób [7].

Obecnie w Polsce i na świecie toczy się dyskusja na temat dezynfekcji powierzchni [8, 9].

W odniesieniu do powierzchni, z którymi pacjent nie styka się bezpośrednio, jest zalecane mycie z użyciem profesjonalnego detergentu [10]. Należy jednak pamiętać, że podczas mycia drobnoustroje mogą zostać przeniesione na inne powierzchnie, a tylko zastosowanie chemicznego preparatu dezynfekcyjnego niszczącego drobnoustroje temu zapobiega [11]. French i wsp. [12] wykazali obecność szczepów Staphylococcus aureus opornych na metycylinę (MRSA) mimo mycia powierzchni; szczepy te zostały usunięte z pomieszczeń dopiero po zastosowaniu dezynfekcji fumigacyjnej nadtlenkiem wodoru. Inna praca [13] dotyczyła zmniejszenia skażenia mikrobiologicznego w pomieszczeniach przez dezynfekcję preparatami zawierającymi czwartorzędowe związki amoniowe. W pomieszczeniach, w których przeprowadzono taką dezynfekcję, częstość skażenia rąk drobnoustrojami była niższa.

Należy jednak podkreślić, iż zastosowanie dezynfekcji nie gwarantuje całkowitej czystości mikrobiologicznej, nawet w odniesieniu do form wegetatywnych bakterii, które łatwo ulegają zniszczeniu podczas dezynfekcji. Powodem jest występowanie w szpitalach i laboratoriach różnego sprzętu, brak kompatybilności sprzętu z preparatem dezynfekcyjnym lub wrażliwość na wilgoć. Inne przyczyny to niewłaściwe wykonywanie obowiązków przez personel sprzątający oraz błędy w technice dezynfekcyjnej, wynikające z obawy przed uszkodzeniem drogiej aparatury, co powoduje, że niektóre jej elementy w ogóle nie są dezynfekowane i mogą mieć wpływ na przenoszenie się drobnoustrojów. W takiej sytuacji są pomocne systemy dezynfekcji fumigacyjnej.

Systemy dezynfekcji fumigacyjnej w Polsce

W Polsce dezynfekcję fumigacyjną definiuje się jako [14]:

• opryskiwanie powierzchni z jednoczesnym odparowywaniem roztworu mikrobójczego (opryskiwacze przenośne i jezdne);
• rozpylanie w środowisku/pomieszczeniu roztworu biobójczego w postaci mgły mokrej (rozpylacze przenośne i jezdne);
• zamgławianie pomieszczeń mgłą mikrozolową i mgłą suchą (atomizery, dyfuzory) -technologia tzw. suchej mgły;
• gazowanie - technologia tzw. suchego gazu.

W piśmiennictwie międzynarodowym metody te określa się również jako bezdotykowe automatyczne systemy dezynfekcji pomieszczeń ("non-touch" automated room disinfection systems - NTD) [15]. Do tych systemów zalicza się także: ozonowanie, gazowanie dwutlenkiem chloru, naświetlanie promieniowaniem UV - C, lecz metod tych nie obejmuje tematyka artykułu.

W Polsce są dostępne poniżej wymienione systemy dezynfekcji fumigacyjnej.

• Dekontaminacja metodą zamgławiania (metoda mokra). W tej metodzie najczęściej jest stosowany nadtlenek wodoru w niskim stężeniu ok. 5%, niekiedy z dodatkiem związków srebra. W zagranicznej literaturze technika ta jest określana jako: dry-mist hydrogen peroxide (DMHP) lub aerosolized hydrogen peroxide (aHP). Na rynku istnieje kilka systemów opartych na tej technologii:

- Aerosept AF, Aerosept Compact 250 (Medilab);

- Automate (Sani System);

- Glosair ASP (Johnson & Johnson), dawniej Sterinis;

- Nocospray (Greenpol);

- Unik V1, Unik V2 (JTA);

- Sentinel (Anilab).

• Dekontaminacja sucha, reprezentowana przez system vaporized hydrogen peroxide (VHP) (Tehand). W tym systemie zastosowano nadtlenek wodoru o stężeniu 35%.
• Dekontaminacja sucha z minimalną mikrokondensacją, reprezentowana przez system hydrogen peroxide vapor (HPV) (Klaromed). Tu również zastosowano 35% H2O2).

Przebieg cykli dekontaminacji systemów (aHP) aerosolized hydrogen peroxide, (VHP) vaporized hydrogen peroxide, (HPV) hydrogen peroxide vapor

Waporyzowany nadtlenek wodoru (VHP - vaporized hydrogen peroxide) [16]:

System VHP zazwyczaj jest stosowany w formie zamkniętego cyklu, podczas którego powietrze zostaje usunięte z pomieszczenia i poddane dekontaminacji. Strumień powietrza przepływa przez filtr HEPA (aby nie dopuścić do skażenia systemu), po czym przez katalizator rozkładający nadtlenek wodoru na tlen i wodę. Następnie powietrze jest odwilgacane na osuszaczu i przepuszczane przez waporyzator, gdzie 35-procentowy roztwór nadtlenku wodoru zostaje doprowadzony do postaci gazowej. Osuszone powietrze niosące waporyzowną postać nadtlenku wodoru jest ponownie wprowadzane do pomieszczenia.

Proces VHP podlega ścisłej kontroli, tak aby wprowadzane do pomieszczenia powietrze zawierające nadtlenek wodoru było suche (stężenia wody i nadtlenku wodoru są utrzymywane poniżej punktu kondesacji). Użycie suchego gazu gwarantuje równomierną dystrybucję w obrębie pomieszczenia oraz dużą kompatybilność materiałową [16].

Cykl VHP dzieli się na cztery etapy [16]:

u odwilgocenie - z pomieszczenia jest usuwana wilgoć; mniejsza wilgotność umożliwia utrzymanie większego stężenia nadtlenku wodoru w postaci gazowej;

u nasycenie - VHP jest gwałtownie wprowadzane do pomieszczenia, tak aby możliwie szybko osiągnąć pożądane stężenie nadtlenku;

u dekontaminacja - tempo wprowadzania VHP jest ustalane na takim poziomie, aby utrzymać stałe stężenie gazowej postaci nadtlenku wodoru przez cały czas trwania fazy, a czas dekontaminacji jest determinowany przez wymagany poziom efektu biobójczego, na który z kolei wpływa utrzymywane stężenie VHP;

u aeracja - wprowadzanie VHP zostaje wstrzymane, a powietrze jest filtrowane przez jednostkę VHP usuwającą z niego nadtlenek wodoru; aeracja trwa dopóty, dopóki poziom VHP w pomieszczeniu nie zostanie uznany za bezpieczny (ryc. 1).

Gazowy nadtlenek wodoru (HPV - hydrogen peroxide vapor) [17]:

Jest to technologia, która umożliwia przeprowadzanie procesu powyżej punktu rosy. Gaz kondensuje się na powierzchniach w postaci szczelnej mikrowarstwy. Proces przeprowadzony tą metodą zapewnia dużo większą skuteczność dezaktywacji patogenów niż procesy oparte na metodzie aHP, ponieważ mechanizm dekontaminacji nie opiera się na przypadkowym kontakcie molekuł preparatu dezynfekcyjnego z powierzchnią (ryc. 2). W tej technologii nie istnieje potrzeba osuszania pomieszczenia przed rozpoczęciem pracy urządzenia, a proces może być prowadzony w temperaturze pokojowej, co zdecydowanie skraca czas przygotowania i trwania cyklu [17].

Cykl dekontaminacji składa się z czterech faz, z których każda jest programowana automatycznie przez urządzenie na podstawie wprowadzonej kubatury oraz aktualnych warunków (ryc. 3) [17]:

• faza kondycjonowania - urządzenie przygotowuje się do pracy;
• faza generowania gazu - z dyszy jest wydzielany gaz H2O2;
• faza przetrzymania - następuje kondensacja i dezaktywacja;
• faza aeracji - rozkład nadtlenku wodoru na wodę oraz tlen.

Aerozol nadtlenku wodoru (aHP - aerosolized hydrogen peroxide) lub sucha mgła nadtlenku wodoru (DMHP - dry-mist hydrogen peroxide)

W tych systemach nie występuje faza przygotowania pomieszczenia do procesu dezynfekcji fumigacyjnej. Natomiast należy zwrócić uwagę, by temperatura pomieszczenia nie była niższa niż tzw. pokojowa, ponieważ może to być powodem mniejszej skuteczności procesu. Jeżeli pomieszczenie jest wyposażone w klimatyzację, powinna zostać wyłączona podczas procesu zamgławiania [18].

Preparat dezynfekcyjny w postaci mgły jest dystrybuowany w pomieszczeniu i powietrzu. Mgła osiada na powierzchniach znajdujących się w pomieszczeniu. Po dyfuzji następuje właściwa faza bójcza w wyniku kontaktu mgły z powierzchniami. Po tym czasie pomieszczenie powinno być przewietrzone celem usunięcia resztek mgły preparatu dezynfekcyjnego. Najłatwiej można to zrobić, włączając klimatyzację. Dzięki temu znacznie się przyspieszy ponowne użycie dezynfekowanego pomieszczenia. Po zakończeniu procesu nie powinien być wyczuwalny żaden drażniący zapach.

W trakcie procesu dezynfekcji fumigacyjnej metodą aHP może dojść do uruchomienia czujników przeciwpożarowych, a także detektorów tlenku etylenu, znajdujących się w Centralnej Sterylizatorni.

Różnice w zakresie stężenia nadtlenku wodoru oraz wilgotności wewnątrz pomieszczenia, występujące między systemami aHP i HPV, przedstawiono na rycinie 4.

Zastosowanie systemów dezynfekcji fumigacyjnych

Propozycję wyboru metody dekontaminacji w zależności od czynników ryzyka przedstawili Otter i wsp. [15] (ryc. 5). Zostało udokumentowano ryzyko przeniesienia zakażenia ze środowiska szpitalnego przez takie drobnoustroje, jak: C. difficile, wankomycynooporne Enterococcus, metycylinooporny S. aureus, A. baumannii,

P. aeruginosa oraz norowirusy, dlatego w tych przypadkach zaleca się stosowanie systemów NTD. Również w obszarach wysokiego ryzyka zakażenia, np. na OIT, może być celowe zastosowanie takich systemów.

Skuteczność systemów dekontaminacji w eliminacji różnych patogenów

Wegetatywne formy bakterii

Metody dezynfekcji fumigacyjnych są skuteczne w wypadku skażenia środowiska szpitalnego MRSA [19] i Serratia spp. [20]. W badaniach porównawczych French i wsp. [21]

stwierdzili przed myciem w 74% prób środowiskowych obecność szczepów MRSA, po wykonaniu tylko mycia 60% prób wykazywało obecność MRSA, natomiast po zastosowaniu dezynfekcji fumigacyjnej nadtlenkiem wodoru stwierdzono obecność MRSA w jednej próbie. Podobnie badania Ottera i wsp. [9] wykazały skażenie MRSA i VRE odpowiednio w 40% i 6,7% powierzchni szpitalnych przed myciem, po myciu stwierdzono zmniejszenie się skażenia, ale całkowite zniszczenie szczepów chorobotwórczych zanotowano po dezynfekcji nadtlenkiem wodoru.

Kristoffersen i wsp. [22] oraz French i wsp. [23] badali przydatność systemu Sterinis do dekontaminacji pomieszczeń skażonych MRSA w szpitalach i w domach prywatnych. System ten był bardzo skuteczny w dekontaminacji pomieszczeń szpitalnych, natomiast w domach prywatnych okazał się mniej skuteczny, głównie ze względu na słabszą penetrację czynnika dezynfekcyjnego w głąb tkanin,

np. poduszek. Chmielarczyk wraz zespołem prof. Heczko uzyskali bardzo dobre wyniki w eliminacji skażenia Acinetobacter baumannii na oddziale szpitalnym systemem VHP [24].

Metody oparte na aHP charakteryzują się skutecznością na poziomie ok. 3 logarytmów, natomiast metody oparte na systemach VHP i HPV wykazują znacznie większą skuteczność, tj. ponad 6 logarytmów [25].

Przetrwalniki bakteryjne (spory)

Dekontaminacja spor Clostridium

difficile jest znacznie utrudniona z uwagi na ich dużą oporność na czynniki dezynfekcyjne, łatwość rozprzestrzeniania się i kontaminację wielu powierzchni w szpitalach. Przeprowadzono kilka badań na temat aktywności sporobójczej systemów DMHP, VHP i HPV. Andersen i wsp. [26], którzy zastosowali system Sterinis do dezynfekcji pomieszczeń i wyposażenia medycznego oraz karetki pogotowia, używając nośników sztucznie skażonych sporami Bacillus atrophaeus, uzyskali 87-procentową redukcję spor w zamkniętych pomieszczeniach oraz 100-procentową na oddziałach chirurgicznych po przeprowadzeniu trzech kolejnych cykli dekontaminacji systemem Sterinis. Podobnie system ten wykazał dużą skuteczność w dekontaminacji pomieszczeń zanieczyszczonych sporami Clostridium difficile. Uzyskano 94-pro-

centową skuteczność w eliminacji spor [27].

Inaktywacja nie jest całkowita, a stopień redukcji wynosi maksymalnie 3-4 lo-

garytmy. Największą skutecznością w zakresie eliminacji spor (ponad 6 logarytmów) charakteryzują się systemy VHP i HPV, i to zarówno jeśli chodzi o spory wskaźnikowe, np. Geobacillus stearothermpohilus, jak i spory Clostridium difficile, w tym szczep hiperwirulentnego ribotypu 027/NAP1/BI [15].

VHP zastosowano w dekontaminacji budynku administracji rządowej w Waszyngtonie o kubaturze ok. 67 800 m3 skażonego sporami wąglika Bacillus antracis. Spory zostały dostarczone drogą pocztową przez urząd w Brentwood. Skażenie sporami dotyczyło całego budynku. Po procesie dekontaminacji uzyskano całkowite zniszczenie przetrwalników Bacillus antracis [28].

Prątki gruźlicy

Dekontaminacja pomieszczeń skażonych prątkami gruźlicy stwarza trudności. Z uwagi na dużą zawartość lipidów prątki wykazują naturalną oporność na niektóre preparaty dezynfekcyjne, prątki atypowe wykazują jeszcze większą oporność niż prątki gruźlicze, ponadto obszar kontaminacji może być duży i utrudniać właściwe dotarcie czynników dezynfekcyjnych do prątków, zwłaszcza w pomieszczeniach, w których jest wiele sprzętów. W takiej sytuacji mogą być pomocne systemy dezynfekcji fumigacyjnych. Potwierdzają to wyniki dwóch badań.

Przeprowadzone przez Kahnerta i wsp. [29]

badanie dotyczyło dezynfekcji nośników zawierających 8 x 104 - 2 · 3 x 106 CFU

M. tuberculosis H37Rv i M. tuberculosis Beijing, umieszczonych w dezynfekowanym pomieszczeniu. Po dezynfekcji waporyzowanym nadtlenkiem wodoru (VHP) i inkubacji zakażonych nośników nie stwierdzono wzrostu drobnoustrojów. Drugie podobne badania przeprowadzili Hall i wsp. [30] z zastosowaniem systemu HPV (hydrogen peroxide vapor). Nośniki zakażonych 3log10

M. tuberculosis poddano działaniu gazowego nadtlenku wodoru. Po inkubacji zakażonych nośników także nie stwierdzono wzrostu prątków gruźlicy.

Natomiast badania Andersena i wsp. [31] wykazały małą przydatność systemu opartego na aHP do dekontaminacji nośników zanieczyszczonych

M. tuberculosis. Wniosek: stosowany w systemach VHP i HPV nadtlenek wodoru w przeciwieństwie do metody aHP jest skuteczny w redukcji prątków gruźlicy.

Wirusy

Wirusy mogą kontaminować powierzchnie szpitalne i wywoływać zakażenia szpitalne. Największe ryzyko przeniesienia zakażenia z powierzchni wiąże się z występowaniem norowirusów i rotawirusów.

Systemy oparte na technologii VHP i HPV były oceniane pod względem aktywności wirusobójczej. Tuladhar i wsp. [32] badali aktywność wirusobójczą systemu HPV wobec poliovirusa, ludzkiego norowirusa, mysiego norowirusa, rotawirusa, adenowirusa i wirusa grypy typu A (H1N1), umieszczonych na metalowych nośnikach. Redukcja > 4log10 dotyczyła poliovirusa, ludzkiego norowirusa, mysiego norowirusa, rotawirusa, adenowirusa natomiast redukcja wirusa grypy wyniosła > 2 log10. Podobnie badania McDonnella [33] oceniające aktywność wirusobójczą systemu VHP wobec wirusa polio i adeno, potwierdziły redukcję miana o 3-4 log10.

Grzyby

Grzyby pleśniowe stanowią duże zagrożenie dla pacjentów hematologicznych, zwłaszcza po przeszczepieniu szpiku kostnego. Pleśnie charakteryzują się ekstremalnie wysoką opornością na promieniowanie ultrafioletowe (UV - C), dlatego jest ono mało przydatne do ich inaktywacji. Systemy dezynfekcji fumigacyjnych wykazują aktywność grzybobójczą i mogą być pomocne w dekontaminacji pomieszczeń skontaminowanych zarodnikami grzybów pleśniowych [15].

Normy europejskie dla systemów NTD

Obecnie nie ma normy europejskiej dotyczącej oceny działania systemów dezynfekcji fumigacyjnych, natomiast we Francji funkcjonuje norma francuska NF 72-281, która określa działanie bakteriobójcze, grzybobójcze i sporobójcze podczas dezynfekcji powierzchni za pomocą aerozoli. Ponieważ takie systemy stają się coraz bardziej popularne, Komitet Techniczny nr 216 ds. dezynfekcji i antyseptyki Europejskiego Komitetu Normalizacyjnego (CEN) uznał za konieczne opracowanie normy europejskiej dotyczącej dezynfekcji metodami fumigacyjnymi, opartej m.in. na normie francuskiej NF 72-281. Będzie to bardzo korzystne dla użytkowników, gdyż stosowanie jednakowych metod badania umożliwi porównanie systemów [34].

Podsumowanie

Metody NTD mogą stanowić znakomite uzupełnienie walki z zakażeniami szpitalnymi. Metody oparte na technologii aHP charakteryzują się skutecznością na poziomie 2-3 log w stosunku do wegetatywnych form bakterii i grzybów. Działanie wobec innych drobnoustrojów jest słabsze np. spor i wymaga przeprowadzenia np. trzech cykli.

Metody oparte na technologii VHP i HPV cechują się zdecydowanie większą skutecznością w zwalczaniu wegetatywnych form bakterii, grzybów, prątków wirusów oraz spor, tj. na poziomie 6 logarytmów, a także większą kompatybilnością z dekontaminowanym sprzętem.

Użycie systemów NTD powinno być dobrze zorganizowane. Trzeba też się liczyć z niedostępnością pomieszczenia podczas procesu dekontaminacji, co niekiedy w praktyce może być niewykonalne. Należy również brać pod uwagę kwestie kompatybilności ze sprzętem medycznym znajdującym się w dekontaminowanym pomieszczeniu. Personel przeprowadzający dekontaminację powinien być dobrze przeszkolony w obsłudze systemu dekontaminacji oraz kwestiach bezpieczeństwa. Systemy NTD powinny być stosowane na powierzchniach wizualnie czystych. Obecność materiału biologicznego zmniejsza skuteczność procesu.

Artykuł powstał w ramach projektu grantowego

"Naukowcy dla gospodarki Mazowsza" współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego"

Piśmiennictwo:

1.    Carling P. C., Von Beheren S., Kim P., Woods C.:

Intensive care unit environmental cleaning: an evaluation in sixteen hospitals using a novel assessment tool for, the Healthcare Environmental Hygiene Study Group. J. Hosp. Infect. 2008, 68, 39-44.

2.    Lemmen S. W., Häfner H., Zolldann D., Stanzel S., Lütticken R.: Distribution of multi-resistant Gram-negative versus Gram-positive bacteria in the hospital inanimate environment, J. Hosp.

Infect. 2004, 56, 191-7.

3.    Denton M., Wilcox M. H., Parnell P., Green D.,

Keer V., Hawkey P. M., Evans I., Murphy P.: Role of environmental cleaning in controlling an outbreak of Acinetobacter baumannii on a neurosurgical intensive care unit, J. Hosp. Infect. 2004, 56, 106-10.

4.    Gastmeier P., Schwab F., Bärwolff S., Rüden H., Grundmann H.: Correlation between the genetic diversity of nosocomial pathogens and their survival time in intensive care units, J. Hosp. Infect. 2006, 62, 181-6.

5.    Kramer A., Schwebken I., Kampf G.: How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review, BMC Infect Dis. 2006, 130.

6.    Barker J., Vipond I. B., Bloomfield S. F.: Effects of cleaning and disinfection in reducing the spread of Norovirus contamination via environmental surfaces. J. Hosp. Infect. 2004, 58, 42-9.

7.    Rheinbaben F. v., Schünemann S., Groß T., Wolff M. H.: Transmission of viruses via contact in ahousehold setting: experiments using bacteriophage φX174 as a model virus, J. Hosp. Infect. 2000, 46, 61-6.

8.    Rutala W. A. and D. J. Weber J. Hosp. Infect. 48,

Supplement 1.2001, 64-8 Surface disinfection: should we do it? Reply to Professor F. Daschner

J. Hosp. Infect. 51, 2002, 309-1.

9.    Gebel J.: Rutynowa dezynfekcja powierzchni jako element higieny szpitalnej w Niemczech, Zakażenia, 2006, 5, 16-20.

10.    Grzesiowski P., Kowalski M., Lejbrandt E., Malara M., Pawletko R., Sobania M., Tymoczko A., Ziółko A.: Materiały konferencyjne. Ogólne zasady utrzymania czystości w szpitalu, 2008.

11.    Meyer B.: Dezynfekcja powierzchni zmywalnych w nieożywionym środowisku pacjenta - czy dzięki temu można zmniejszyć częstość występowania zakażeń szpitalnych? Zakażenia 2009, 3, 23-8.

12.    French G. L, Otter J. A., Shannon K. P.,

Adams N. M. T., Watling D., Parks M. J.: Tackling contamination of the hospital environment by methycillin - resistant Staphyloccocus aureus (MRSA);a comparison between conventional terminal cleaning and hydrogen peroxide vapor decontamination. J. Hosp. Infect. 2004, 57, 31-37.

13.    Bhalla A., Pultz N. J., Gries D. M., Ray A. J.,

Eckstein E. C., Aron D. C., Donskey C. J: Acquisition of nosocomial pathogens on hands after contact with environmental surfaces near hospitalized patients. Infect Control Hosp Epidemiol, 2004, 25 (2), 164-7.

14.    Waszak B.: Techniki fumigacyjne w dekontaminacji szpitalnej [w:] Higiena w placówkach opieki medycznej, Wydawnictwo Werlag Dashofer, Warszawa 2008, część 3.

15.    Otter J. A., Yezli S., Perl  T. M, d, Barbut, F.,

French, G. L.: The role of ‘no-touch’ automated room disinfection systems in infection prevention and control. J. Hosp. Infect, 83, (2013), 1-13.

16.    McDonnell G., Czystość i sterylność - nowe metody. Biuletyn Stowarzyszenia Kierowników Szpitalnej Sterylizacji i Dezynfekcji. 2005/31/32, 15-30.

17.    Książek T.: Dekontaminacja bloków operacyjnych, http://www.blokoperacyjny.pl

18.    Fu  T. Y.: Gent P.: Kumar V.: Efficacy, efficiency and safety aspects of hydrogen peroxide vapour and aerosolized hydrogen peroxide room disinfection systems, J Hosp Infect 2012, pp. 199-205.

19.    Hardy K. J., Gossain, S., Henderson N., Drugan C., Oppenheim B. A., Gao F., Hawkey P.M.; Rapid recontamination with MRSA of the environment of an intensive care unit after decontamination with hydrogen peroxide vapour, J. Hosp. Infect. 66, 2007, 360-8.

20.    Bates C. J., Pearse R.: Use of hydrogen peroxide vapour for environmental control during a Serratia outbreak in a neonatal intensive care unit,

J. Hosp. Infect. 2005, 61, 364-6.

21.    French G. L, Otter J. A., Shannon K. P., Adams N. M. T., Watling D., Parks M. J.: Tackling contamination of the hospital environment by methycillin - resistant Staphyloccocus aureus (MRSA);

a comparison between conventional terminal cleaning and hydrogen peroxide vapor decontamination.

J. Hosp. Infect. 2004, 57, 31-7.

22.    Kristoffersen K., Bartels M. D., Slotsbjerg T.,

Rohde S. M., Lundgren B., Westh H.: P6.21 Evaluation of Sterinis® in Eliminating MRSA from the Hospital Environment and a Private Home, J. Hosp. Infect. 2006, 64, Sup. 1, 38.

23.    French G. L, Otter J. A., Shannon K. P., Adams N. M. T., Watling D., Parks M. J.: Tackling contamination of the hospital environment by methycillin - resistant Staphyloccocus aureus (MRSA);

a comparison between conventional terminal cleaning and hydrogen peroxide vapor decontamination, J. Hosp. Infect. 2004, 57, 31-7.

24.    Chmielarczyk A., Higgins P. G., Wojkowska-Mach J., Synowiec E., Zander E., Romaniszyn D.,

Gosiewski T., Seifert H,. Heczko P., Bulanda M.: Control of an outbreak of Acinetobacter baumannii infections using vaporized hydrogen peroxide. J Hosp Infect. 2012, pp: 239-45.

25.    Falagas M. E., Thomaidis P. C., Kotsantis I. K.,

Sgouros K., Samonis G., Karageorgopoulos D. E.:

Airborne hydrogen peroxide for disinfection of the hospital environment and infection control: a systematic review, J Hosp Infect 2011 pp. 171-7.

26.    Andersen B. M., Rasch M., Hochlin K., Jensen H., Wismar P., Fredriksen E.: Decontamination of rooms, medical equipment and ambulances using an aerosol of hydrogen peroxide disinfectant, J. Hosp. Infect, 2006, 62, 149-55.

27.    Shapey S., Machin K., Levi K., Boswell T. C.:

Activity of a dry mist hydrogen peroxide system against environmental Clostridium difficile contamination in elderly care wards, J. Hosp. Infect. 2008, 70, 136-41.

28.    Gustin E., Janick A., McVey I.: Facility Decontamination of Anthrax Spores Utilizing Vaporized Hydrogen Peroxide (VHP®), http://www.vhp.pl/pliki_uploadowane/VHP%20anthrax%20ASM%20Poster.pdf

29.    Kahnert A., Seiler P., Stein M., Aze B., McDonnell G., Kaufmann S. H. E.: Decontamination with vaporized hydrogen peroxide is effective against Mycobacterium tuberculosis, Lett Appl Microbiol. 2005, 40, (6), 448-52.

30.    Hall L., Otter J. A., Chewins J., Wengenack  N. L.: Use of hydrogen peroxide vapour for deactivation of Mycobacterium tuberculosis in a biological safety cabinet and a room, J Clin Microbiol 2007 pp. 810-5.

31.    Andersen B. M., Syversen G., Thoresen H.: Failure of dry mist of hydrogen peroxide 5% to kill Mycobacterium tuberculosis, J Hosp Infect 2010 pp. 80-3.

32.    Tuladhar E., Terpstra P., Koopmans M., Duizer E.: Virucidal efficacy of hydrogen peroxide vapour disinfection J Hosp Infect 2012 pp. 110-5.

33.    McDonnell G., Eterpi M., Thomas V.: Disinfectants efficacy against hardy viruses dried onto surfaces. Abstracts, 7th International Conference of the Hospital Infection Society, 10-13 October 2010, Liverpool, UK, J Hosp Infect 76S1, (2010), S1-S90.

34.    Resolution 16/2011 - Methods of airborne disinfection of surfaces - approved at the 21st Plenary Meeting of CEN/TC 216, Bonn, 3-4 November 2011.