Choroba bostońska – nowe zagrożenie epidemiologiczne w Azji?

Anna Pauli

Arleta

Kowala-Piaskowska

Iwona Mozer-Lisewska

Choroba bostońska – nowe zagrożenie epidemiologiczne w Azji?

Hand foot and mouth disease – new epidemiologic alert in Asia?

Streszczenie

Choroba bostońska, według literatury anglosaskiej hand, foot and mouth disease – HFMD (w wolnym tłumaczeniu: choroba rąk, stóp i ust), jest coraz częściej rozpoznawaną chorobą wirusową, występującą epidemicznie u dzieci i młodzieży, głównie w krajach azjatyckich. Również w Polsce bywa podnoszony alarm epidemiologiczny, zwłaszcza w okresie letnim oraz wzmożonej wilgotności.

Summary

Hand foot and mouth disease (HFMD) is more often recognized, epidemic virus disease among children and youth especially among the population of Asian countries. The epidemiologic alarm is called in Poland too, especially during summer and in period of intensive humidity.

Słowa kluczowe/Key words

    choroba bostońska ➧ EV71 ➧ CA16 ➧ epidemia

    hand foot and mouth disease ➧ EV71 ➧ CA16 ➧ epidemic

Etiologia

Czynnikami etiologicznymi HFMD są głównie ludzkie enterowirusy grupy A z rodziny Picornaviridae: Coxsackievirus A16, Entero-

virus 71 (EV71), Coxsackievirus A6 (CVA6), Coxsackievirus A10. Są to bardzo małe wirusy z pojedynczą, dodatnio spolaryzowaną nicią RNA, cechujące się dużym potencjałem mutagennym [1, 2].

Poszczególne patogeny mogą wywoływać choroby o odmiennym przebiegu klinicznym, a także występować na różnych terenach. Na przykład zakażenie Coxsackievirus A16, który jest najczęstszym czynnikiem etiologicznym HFMD, ma lekki przebieg, natomiast Enterovirus 71 zajmujący układ nerwowy powoduje ciężkie zachorowania. Coxsackievirus A6 wywołał epidemie HFMD w Finlandii w 2008 roku

i w Japonii w 2011 roku, a epidemia w Chinach w 2003 roku była spowodowana przez

Echovirus 19 [1, 3].

Epidemiologia HFMD

Chorobę po raz pierwszy opisano w 1957 roku w Nowej Zelandii, gdzie występowała głównie u dzieci poniżej piątego roku życia [4]. Od 20 lat

epidemie wybuchają co 2–3 lata, szczególnie w państwach Western Pacific Region (obszar zachodniego Pacyfiku). W porównaniu z dawniej rozpoznawanymi przypadkami HFMD obecnie występujące zakażenia coraz częściej mają ciężki przebieg z licznymi powikłaniami.

Zwykle do większości zachorowań dochodzi w okresie zwiększonej wilgotności. W Chinach maksymalną zapadalność obserwuje sie w czerwcu i listopadzie [1].

Poniżej przedstawiono sytuację epidemiologiczną występującą w różnych krajach w ostatnich latach. W Malezji w 1997 roku szybko postępująca choroba bostońska objawiała się obrzękiem płuc oraz krwotokiem z dróg oddechowych; neurowirulentny EV71 był przyczyną 41 zgonów najmłodszych chorych [5]. W roku 1998 w Tajwanie odnotowano 1,3 × 105

zachorowań, 405 osób doznało poważnych powikłań neurologicznych, a 78 zmarło [1]. W Singapurze tylko przez pierwsze 24 tygodnie 2008 rokuzachorowało 15 030 osób [1]. W Chinach w 2009 roku stwierdzono 1,16 × 106

zachorowań, 13 810 ciężkich przypadków, 353 zgony. W Japonii w 28 tygodniu 2011 roku w trzech tysiącach klinik pediatrycznych hospitalizowano 10,9 przypadków na placówkę [1, 6].

Epidemie HFMD miały również miejsce w innych krajach, m.in. w USA, Niemczech, Brunei, Zachodniej Australii, Wietnamie, Bułgarii, na Węgrzech [7, 8].

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) na podstawie aktualnych raportów epidemiologicznych donosi o zwiększeniu się liczby zachorowań w stosunku do ubiegłego roku. Dokładne dane według raportu WHO z 12 czerwca 2012 roku zamieszono poniżej (tab. 1). Dane z 2011 roku odpowiadają raportowanej liczbie przypadków z tego samego okresu co w roku bieżącym [1].

Seroepidemiologia

Według piśmiennictwa około 44% kobiet przekazuje swojemu potomstwu przeciwciała swoiste przeciwko tej chorobie. Zbadano obecność tych przeciwciał we krwi pępowinowej. W pierwszym miesiącu życia dzieci tracą tę ochronę, stają się immunoniekompetentne wobec czynników etiologicznych HFMD. Szacuje się, że ponad 50% pięciolatków populacji azjatyckiej nabywa już swoistą odporność. Choroba może również dotyczyć dorosłych [1].

Drogi zakażenia

Choroba jest umiarkowanie zakaźna. Inkubacja trwa 3–7 dni.

Do zakażenia dochodzi głównie drogą fekalno-oralną. Możliwe są również zakażenia kontaktowe poprzez ślinę, wydzielinę z nosa, gardła, płyn z pęcherzy.

Patogeny mogą namnażać się w jelitach nawet 12 tygodni po chorobie, w drogach oddechowych natomiast około 1–2 tygodni. Pacjent pozostaje w tym okresie potencjalnie zakaźny dla otoczenia [1].

Przebieg kliniczny

HFMD początkowo manifestuje się gorączką (ponad 38oC) trwającą około 3–4 dni,

brakiem apetytu, wymiotami, złym samopoczuciem. Po dwóch dniach dochodzi ból gardła przybierający postać herpanginy. Bolesne zmiany o charakterze pęcherzyków i owrzodzeń lokalizują się na języku, dziąsłach, błonie śluzowej policzków oraz podniebieniu. Ponadto w 1–2 dniu

objawów pojawia się wysypka grudkowo-pęcherzykowa na dłoniach i podeszwach stóp ze świądem. Może ona zająć również okolice stawów łokciowych i kolanowych, nadgarstków, pośladków czy krocza. Początkowo pojawiają się plamki, które przechodzą w pęcherzyki. Wysypka na pośladkach zwykle pojawia się przy współistniejącej biegunce. Czasem występuje ból ucha i kaszel (ryc. 1) [2, 6, 9].

Objawy mogą się ograniczać wyłącznie do herpanginy i wysypki, ale często przebieg bywa pełnoobjawowy.

Powikłania

Najczęstszym powikłaniem jest odwodnienie ze względu na występujące wymioty i biegunkę oraz odmowę połykania pokarmów stałych i płynnych z uwagi na bolesne zmiany w jamie ustnej. Zajęcie układu nerwowego jest klasyfikowane jako rzadkie, lecz często powoduje trwałe następstwa, a niekiedy zgon chorego. Zaburzenia krążeniowo-oddechowe powstają wtórnie do dysregulacji autonomicznego układu nerwowego.

Wirus EV71 atakuje układ nerwowy i zazwyczaj wywołuje aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Może również powodować zapalenie mózgu, pnia mózgu czy wiotki paraliż jak przy zakażeniu wirusem polio (wirus zapalenia rogów przednich rdzenia kręgowego). W tych przypadkach śmiertelność jest najwyższa. Odnotowano przypadki powikłane zespołem Guillaina-

-Barrégo, ostrym poprzecznym zapaleniem rdzenia kręgowego, ostrą ataksją móżdżkową łagodnym wzrostem ciśnienia śródczaszkowego itp. [5, 10, 11].

Zachorowania w 2003 roku spowodowane przez Echovirus 19, były powikłane u ponad połowy chorych poprzez zapalenie wsierdzia i aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych [3].

Innym powikłaniem może być czasowa utrata płytki paznokciowej w 1-2 miesiącu od początku choroby. Bezpośrednia przyczyna nie jest znana, ale zbadano obecność wirusa CVA6 w obrębie płytki paznokcia. Odbudowuje się ona samoistnie [12].

Diagnostyka

Rozpoznanie zwykle opiera się na obrazie klinicznym, ponieważ czas oczekiwania na wyniki większość z poniżej wymienionych badań jest zbyt długi. Ze swoistych badań mikrobiologicznych pozostaje posiew wydzieliny z gardła, ze zmian skórnych lub badanie kału. Badania wykonuje się w hodowli komórkowej. W celu identyfikacji molekularnej wykorzystuje się RT-PCR – (reakcja łańcuchowa polimerazy DNA z analizą ilości produktu w czasie rzeczywistym, ang. real-time PCR).

Badania serologiczne mają znaczenie głównie w monitorowaniu choroby. Poziom swoistych przeciwciał przeciwko EV71 wzrasta dzień po wystąpieniu pierwszych objawów choroby, po dwóch dniach osiąga szczyt. Miano przeciwciał przeciwko EV71 nie koreluje z ciężkością przebiegu choroby. Ma jednak na to wpływ odpowiedź komórkowa układu immunologicznego [8].

Jeśli dochodzi do zajęcia układu nerwowego należy wykonać badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, w zajęciu pnia mózgu - rezonans magnetyczny, w którym w fazie T2 obserwuje się wzmocnienie sygnału, w zaburzeniach kardiologicznych – echokardiografię [1].

Z odchyleń wśród badań laboratoryjnych na uwagę zasługuje hyperglikemia i leukocytoza charakterystyczne u osób o ciężkim przebiegu choroby. Parametry te zazwyczaj zmieniają się wraz z postępem choroby i mogą stanowić dobry wskaźnik monitorowania i oceny rokowania HFMD. Jednak u osób zakażonych wirusem EV71 liczba białych krwinek jest niższa niż w przypadku CA16 [13].

Różnicowanie

Chorobą o nazwie podobnej do choroby bostońskiej (foot and mouth disease) jest hoof and mouth disease – choroba racic/kopyt i pyska, czyli pryszczyca, występująca u zwierząt, która może również być zakaźna dla człowieka.

Choroby, które należy brać pod uwagę w diagnostyce różnicowej, to: opryszczkowe zapalenie jamy ustnej i dziąseł oraz aftowe zapalenie jamy ustnej, świerzb, pokrzywka, ugryzienie przez insekty, a także choroby wysypkowe, takie jak ospa wietrzna, odra czy różyczka.

Leczenie

Zwykle stosuje się jedynie leczenie objawowe. Bardzo często obserwuje się spontaniczne ozdrowienia.

Podaje się leki przeciwbólowe, stosuje optymalne nawadnianie. Po wczesnym zastosowaniu immunoglobulin klasy G w ciężkich przypadkach przebieg choroby może być łagodniejszy. Milrinon, inhibitor fosfodiesterazy typu III, można stosować w obrzęku płuc oraz w celu stabilizacji krążenia krwi przez regulację układu współczulnego. Jednak takie działanie nie jest potwierdzone. Wykorzystuje się także działanie inotropowe dodatnie dobutaminy. W ciężkich przypadkach jest konieczna wentylacja mechaniczna [1, 14].

Profilaktyka

Z powodu braku szczepionki profilaktyka polega jedynie na zmniejszaniu ryzyka infekcji przez zachowywanie higieny osobistej, dezynfekcję skażonych powierzchni, a także ograniczanie bliskich kontaktów dzieci oraz przestrzeganie ich, aby nie używały wspólnych przedmiotów (np. sztućców, zabawek).

Podsumowanie

Ze względu na łatwość szerzenia się HFMD na kontynencie azjatyckim, epidemie występujące np. w Finlandii, przypadki stwierdzane w Polsce (sygnalizowane przez media w czerwcu tego roku) oraz możliwość ciężkich powikłań klinicznych ważne jest upowszechnienie wiedzy na temat choroby bostońskiej.

Piśmiennictwo:

1.    World Health Organization. A Guide to Clinical Management and Public Health Response for Hand, Foot and Mouth Disease (HFMD). World Health Organization Regional Office for the Western Pacific and the Regional Emerging Diseases Intervention (REDI) Centre. 2011: 4–10, 15, 21–3, 35–9, 43.

2.    Hong Z., Shu-Zhen G., Hao Z.: Clinical characteristics of hand, foot and mouth disease in Harbin and the prediction of severe cases. Chinese Medical Journal, 2012, 125 (7): 1261–5.

3.    Zhu Z., Xu W. B., Xu A. Q.: Molecular epidemiological analysis of echovirus 19 isolated from an outbreak associated with hand, foot, and mouth disease (HFMD) in Shandong Province of China. Biomed Environ Sci, 2007, 20: 321–8.

4.    Zhu Z., Zhu S., Guo X.: Retrospective seroepidemiology indicated that human enterovirus 71 and coxsackievirus A16 circulated wildly in central and southern China before large-scale outbreaks from 2008, Virol J. 2010, 7, 300.

5.    Chua K. B., Kasri A. R.: Hand foot and mouth disease due to enterovirus 71 in Malaysia. Virol Sin. 2011, 26 (4), 221–8.

6.    Fujimoto T., Iizuka S,, Enomoto M.: Hand, foot, and mouth disease caused by coxsackievirus A6, Japan, 2011. Emerg Infect Dis.2012. 18 (2): 337–9.

7.    Tu P. V., Thao N. T., Perera D.: Epidemiologic and virologic investigation of hand, foot, and mouth disease, southern Vietnam, 2005. Emerg Infect Dis, 2007, 13 (11), 1733–41.

8.    Yang C., Deng C., Wan J.: Neutralizing antibody response in the patients with hand, foot and mouth disease to enterovirus 71 and its clinical implications. Virol J. 2011 8 (16), 306.

9.    Meadow S. R.: Hand, foot, and mouth diseases. Arch Dis Child, 1965; 40 (213); 560–4.

10.    McMinn P., Stratov I., Nagarajan L.: Neurological manifestations of enterovirus 71 infection in children during an outbreak of hand, foot, and mouth disease in Western Australia. Clin Infect Dis, 2001, 32 (2), 236–42.

11.    Xu W., Liu C. F., Yan L.: Distribution of enteroviruses in hospitalized children with hand, foot and mouth disease and relationship between pathogens and nervous system complications. Virol J. 2012, 9 (1), 8.

12.    Bracho M. A., González-Candelas F., Valero A.: Enterovirus co-infections and onychomadesis after hand, foot, and mouth disease, Spain, 2008, Emerg Infect Dis. 2011, 17 (12), 2223–31.

13.    Li Y., Zhu R., Qian Y.: The characteristics of blood glucose and WBC counts in peripheral blood of cases of hand foot and mouth disease in China: a systematic review. PLoS One, 2012, 7 (1), e29003.

14.    Wang S. M., Lei H. Y., Huang M. C.: Therapeutic efficacy of milrinone in the management of enterovirus 71-induced pulmonary edema. Pediatr Pulmonol, 2005, 39 (3), 219–23.