Okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa

Artur Drzewiecki

Okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa

Perioperative antimicrobial prophylaxis

Streszczenie

W artykule określono skuteczność okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej oraz zasady jej właściwego stosowania.

Summary

The article presents the rationale of perioperative antibiotic prophylaxis and the principles of its proper application.

Słowa kluczowe/Key words

    profilaktyka antybiotykowa ➧ zakażenia szpitalne

    antimicrobial prophylaxis ➧ hospital infections Pierwszy artykuł, w którym wykazano skuteczność okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej, został opublikowany w 1969 roku [1]. W następnych latach profilaktyka antybiotykowa coraz szerzej była uznawana za typowy składnik postępowania chirurgicznego. Jednak mimo upływu kilkudziesięciu lat niektóre jej aspekty do dzisiaj nie zostały ujednoznacznione.

Zasadność okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej

Skuteczność kliniczna potwierdzona niezbitymi dowodami mogłaby świadczyć o celowości okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej. Takimi dowodami są systematyczne przeglądy z bazy Cochrane. Niestety, w odniesieniu do okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej istnieją zaledwie dwa przeglądy, które tylko częściowo dotyczą jej skuteczności [2, 3]. Obie publikacje wykazały skuteczność okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej jako metody zapobiegania zakażeniom związanym z zabiegami operacyjnymi, ale autorzy mieli za mało danych, aby wybrać najlepszy zestaw antybiotyków.

Liczne publikacje dotyczące okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej, aczkolwiek nie stanowią tych przeglądów, także wykazują jej skuteczność, lecz cytowanie w niniejszym opracowaniu tych danych stanowiłoby sztukę dla sztuki.

Natomiast w pewnych sytuacjach trudno jest jednoznacznie wykazać skuteczność okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej, a dotyczy to stosunkowo rzadko wykonywanych zabiegów, cechujących się ponadto niską częstością zakażeń; opisujący je badacze nie byli w stanie wykazać statystycznej znamienności, więc nie mogli rekomendować profilaktyki [4, 5]. Jednak należy pamiętać o tym, że nawet przy niewielkiej częstości zakażeń mogą się zdarzać zakażenia o szczególnie ciężkim przebiegu [6].

Dlatego też również w zabiegach „czystych” lepszym rozwiązaniem jest stosowanie profilaktyki, natomiast rezygnacja z jej zastosowania powinna dotyczyć tylko i wyłącznie sytuacji, w których wykazano szkodliwość profilaktyki, co dotychczas się nie zdarzyło.

Bardzo ważne jest stosowanie przez personel medyczny zasad profilaktyki antybiotykowej. Niestety, sytuacja w tym względzie nie jest zbyt dobra; w tegorocznej publikacji dotyczącej szpitali w Niemczech wykazano zaledwie 70,7% zgodności działań personelu z odpowiednimi zaleceniami [7]. Warto zauważyć, że badania wykonywano w kraju, w którym kładzie się duży nacisk na stosowanie zaleceń. Brak jest odpowiednich badań dotyczących Polski, a wydaje się, że sytuacja może być dużo gorsza.

Dlatego też przy stosowaniu profilaktyki należy szczególną uwagę zwracać na przestrzeganie przez personel obowiązujących zaleceń, tym bardziej że już w 2011 roku wykazano, że takie postępowanie wpływa na zmniejszenie się częstości zakażeń miejsca operowanego [8].

Właściwe zasady profilaktyki

Na temat ogólnych zasad stosowania okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej ukazało się już wiele publikacji

[9, 10, 11, 12, 13]. Powszechnie jest przyjęte podawanie pojedynczej dawki wybranego antybiotyku przed zabiegiem. Istotny jest czas podania tej dawki. Lek powinien zostać podany nie wcześniej niż dwie godziny przed pierwszym nacięciem (β-laktamy dla optymalnego działania wymagają podania pierwszej dawki nie wcześniej niż godzinę przed). Najlepszym rozwiązaniem wydaje się podanie antybiotyku podczas indukcji znieczulenia (w przypadku zabiegów z zakresu chirurgii ortopedycznej z zaciskaniem opaski lek należy podać przed zaciśnięciem opaski). Dawkę należy ponowić, jeśli zabieg trwa ponad dwie godziny (lepszym rozwiązaniem byłoby ponawianie dawki po dwóch okresach 1/2 użytego leku, ale nie zawsze na miejscu są dostępne stosowne dane), a także w przypadku znacznej utraty krwi przez pacjenta podczas zabiegu.

Zazwyczaj nie kontynuuje się profilaktyki po zakończeniu zabiegu, lecz jeśli jest to konieczne (np. większe ryzyko zakażenia, czy „brudny” zabieg), można ją przedłużyć do 24–48 godzin (dalsze przedłużanie jest całkowicie nieuzasadnione).

Ważne jest także wprowadzenie właściwych zasad dokumentowania zastosowanej profilaktyki antybiotykowej, ponieważ może to stanowić pomoc w razie prowadzenia przez sąd postępowania w sprawie odpowiedzialności z powodu zakażenia szpitalnego. Wydaje się, że najlepszym rozwiązaniem jest wpisywanie adnotacji do karty znieczulenia pacjenta; wpisywanie adnotacji do karty zleceń lekarskich stanowi mniej korzystne rozwiązanie, ponieważ trudniej jest udokumentować stosowanie się do zaleceń czasowych, natomiast wprowadzanie odrębnych dokumentów jest najmniej korzystnym rozwiązaniem, gdyż mogą być trudności z ich odnalezieniem w razie potrzeby.

Pacjenci otyli z uwagi na odmienność farmakokinetyki wymagają pewnej modyfikacji zasad [14, 15, 16, 17]. Po pierwsze nie jest zalecane stosowanie wankomycyny, ponieważ u pacjentów otyłych istniejące schematy dawkowania nie zapewniają stężeń terapeutycznych w tkankach (być może lepszym rozwiązaniem byłyby bardziej lipofilna teikoplanina lub telawancyna, ale to wymaga dalszych badań). Po drugie niezależnie od profilaktyki parenteralnej jest zalecane miejscowe podanie kanamycyny. Po trzecie obowiązkowe jest dostosowanie dawki leku do masy ciała pacjenta, jeśli są stosowne dane.

Wybór antybiotyku zależy od obowiązujących w szpitalu zaleceń, a także od dokonanej przez lekarza (anestezjologa ewentualnie chirurga) oceny indywidualnych uwarunkowań pacjenta. Poniżej przedstawiono przykładowe zalecenia, oparte na najnowszej polskiej edycji popularnego poradnika Sanforda, wraz z komentarzami uwzględniającymi polską specyfikę [18].

• 
  
  

  Zabiegi z zakresu kardiochirurgii i chirurgii naczyniowej – cefazolina lub cefuroksym, a przy zwiększonej częstości występowania MRSA wankomycyna (ze względu na nieaktywność wobec pałeczek Gram(−) można ją kojarzyć z cefazoliną). W Polsce cefuroksym można w profilaktyce zastąpić cefamandolem

• 
  
  

  (o identycznych właściwościach), ponieważ cefuroksym jest bardzo popularny w lecznictwie, a w profilaktyce należy unikać leków stosowanych w terapii (uwaga ta odnosi się również do wszystkich poniżej wymienionych zabiegów).

• 
  
  

  Zabiegi na żołądku, dwunastnicy i drogach żółciowych – cefazolina, cefuroksym, cefoksytyna, cefotetan. Ostatnie dwa antybiotyki to dość popularne w USA cefamycyny, lecz w Polsce nie powinny być stosowane (niedostępność w praktyce i duża częstość oporności; uwaga ta dotyczy również poniżej wymienionych zabiegów).

• 
  
  

  Wsteczna cholangiografia endoskopowa – przy utrudnieniu odpływu żółci piperacylina z tazobaktamem lub cyprofloksacyna (na ten antybiotyk wzrasta oporność, także w Polsce, więc raczej należy go unikać).

• 
  
  

  Zabiegi na jelicie grubym i odbycie – cefa-

• 
  
  

  zolina z metronidazolem, cefoksytyna/cefotetan, ampicylina z sulbaktamem, ertapenem.

• 
  
  

  Zakładanie cewnika do dializy otrzewnowej – wankomycyna.

• 
  
  

  Zabiegi dotyczące głowy i karku – cefazolina, klindamycyna (mniej zalecana).

• 
  
  

  Operacje neurochirurgiczne – cefazolina, klindamycyna, amoksycylina z klawulanianem, cefuroksym + metronidazol, wankomycyna (zagrożenie MRSA).

• 
  
  

  Zabiegi ginekologiczno-położnicze (poza aborcją chirurgiczną) – cefazolina, cefuroksym, ampicylina z sulbaktamem, cefamycyny (cefoksytyna, cefotetan).

• 
  
  

  Aborcja chirurgiczna – doksycyklina według osobnego schematu dawkowania (100 mg przed i 200 mg po zabiegu).

• 
  
  

  Zabiegi ortopedyczne (z wyjątkiem zaopatrzenia złamania zamkniętego z zespoleniem wewnętrznym) – antybiotyki jak w zabiegach naczyniowych.

• 
  
  

  Zaopatrzenie złamania zamkniętego z zespoleniem wewnętrznym – ceftriakson.

• 
  
  

  Zabiegi urologiczne – fluorochinolony (cyprofloksacyna i ewentualnie lewofloksacyna). Z powodu zwiększania się oporności jest zalecany zindywidualizowany dobór antybiotyku na podstawie lokalnej sytuacji mikrobiologicznej.

Piśmiennictwo:

1.    Polk H. C. Jr, Lopez-Mayor J. F.: Postoperative wound infection: a prospective study of determinant factors and prevention, Surgery 1969, 66, 97–103.

2.    Low N. i wsp.: Perioperative antibiotics to prevent infection after first-trimester abortion, Cochrane Database Syst Rev 2012, 3, CD005217.

3.    Stewart A., Eyers P. S., Earnshaw J. J.: Prevention of infection in arterial reconstruction, Cochrane Database Syst Rev 2006, 3, CD003073.

4.    Toia F. i wsp.: Perioperative antibiotic prophylaxis in plastic surgery: A prospective study of 1100 adult patients, J Plast Reconstr Aesthet Surg 2012, 65 (5), 601–9.

5.    Bucher B. T. i wsp.: Antibiotic prophylaxis and the prevention of surgical site infection, Curr Opin Pediatr 2011, 23 (3), 334–8.

6.    Strus M. i wsp.: Microbiological investigation of a hospital outbreak of invasive group A streptococcal disease in Krakow, Poland, Clin Microbiol Infect 2010, 16 (9), 1442–7.

7.    Hohmann C. i wsp.: Adherence to guidelines for antibiotic prophylaxis in surgery patients in German hospitals: a multicenter evaluation involving pharmacy interns, Infection 2012, 40 (2), 131–7.

8.    Prospero E. i wsp.: Perioperative antibiotic prophylaxis: improved compliance and impact on infection rates, Epidemiol Infect 2011, 139 (9), 1326–31.

9.    Classen D. C. i wsp.: The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection, N Engl J Med 1992,

326 (5), 281–6.

10.    Nichols R. L.: Preventing surgical site infections: a surgeon’s perspective, Emerg Infect Dis 2001, 7 (2), 220–4.

11.    Bratzler D. W., Houck P. M.: Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project, Clin Infect Dis 2004, 38 (12), 1706–15.

12.    Bratzler D. W., Houck P. M.; Surgical Infection Prevention Guideline Writers Workgroup: Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project, Am J Surg 2005, 189 (4),

395–404.

13.    Garey K. W. i wsp.: Timing of vancomycin prophylaxis for cardiac surgery patients and the risk of surgical site infections, J Antimicrob Chemother 2006, 58 (3), 645–50.

14.    Edmiston C. E. i wsp.: Perioperative antibiotic prophylaxis in the gastric bypass patient: do we achieve therapeutic levels? Surgery 2004, 136 (4), 738–47.

15.    Chopra T. i wsp.: Preventing surgical site infections after bariatric surgery: value of perioperative antibiotic regimens, Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res 2010, 10 (3), 317–28.

16.    Wajda-Drzewiecka K., Wanat A.: Odrębność okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej w chirurgii bariatrycznej, Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia przemiany materii 2011, 7 (2), 116–7.

17.    Pai M. P., Bearden D. T.: Antimicrobial dosing considerations in obese adult patients, Pharmacotherapy 2007, 27 (8), 1081–91.

18.    Gilbert D. N. i wsp.: Przewodnik terapii przeciwdrobnoustrojowej Sanforda 2012, Kraków, KOHASSO 2012.