Mykoplazmatyczne zapalenie płuc - Wojciech Gaszyński, Anna Samborska-Sablik, Tomasz Gaszyński, Zbigniew Sablik

Mykoplazmatyczne zapalenie płuc

The mycoplasmatic pneumonia

Wojciech Gaszyński

Anna Samborska-Sablik

Tomasz Gaszyński

Zbigniew Sablik

Streszczenie

Mycoplasma pneumoniae jest najczęstszym patogenem wywołującym atypowe zapalenia płuc, a także infekcje u dzieci starszych i młodych dorosłych. Najczęściej występuje pod postacią zapalenia górnych dróg oddechowych lub zapalenia tchawicy i oskrzeli. W artykule przedstawiono epidemiologię, diagnostykę i leczenie mykoplazmatycznego zapalenia płuc.

Summary

Mycoplasma pneumoniae is the most common cause of the atypical pneumonias. Infection usually occurs in older children and young adults, who present with pharyngitis or tracheobronchitis. In this article authors describe epidemiology, diagnostics and treatment of Mycoplasma pneumonia.

Słowa kluczowe/Key words

zapalenie płuc > Mycoplasma pneumoniae > epidemiologia > diagnostyka > leczenie

pneumonia > Mycoplasma pneumoniae > epidemiology > diagnostics > treatment

Epidemiologia

Najczęstszym atypowym patogenem powodującym zapalenie płuc u ludzi jest Mycoplasma pneumoniae – przyczyna ponad 20% wszystkich zapaleń płuc. Częstość zachorowań jest cykliczna. Epidemie występują co 2–5 lat i obejmują od jednego do kilku sezonów jesienno-wiosennych [1, 2]. W USA częstość występowania mykoplazmatycznego zapalenia płuc wynosi 104 przypadki/100 tys. mieszkańców. Ten typ zapalenia występuje najczęściej u dzieci i młodych dorosłych, u których stanowi 30% domowych zapaleń płuc. W grupie dzieci do 10 roku życia zapadalność na mykoplazmatyczne zapalenie płuc jest 10-krotnie wyższa w stosunku do populacji ogólnej [3, 4].

Wśród osób dorosłych u 10% pacjentów hospitalizowanych na oddziałach ogólnych oraz u ponad 2% na oddziałach intensywnej terapii z powodu pozaszpitalnego zapalenia płuc czynnikiem etiologicznym jest Mycoplasma pneumoniae [5]. Do zakażenia pierwotnego tym patogenem w warunkach szpitalnych dochodzi tylko u pacjentów z upośledzoną odpornością (np. poddawanych immunosupresji).

Obraz kliniczny

Zakażenie przenoszone jest między ludźmi drogą kropelkową. Okres wylęgania trwa 2–3 tygodnie. Przebieg kliniczny jest podostry i zaczyna się objawami infekcji górnych dróg oddechowych: suchy, męczący kaszel, często napadowy, ból głowy, mięśni i podwyższona temperatura. Kaszel początkowo suchy przechodzi w wilgotny z odkrztuszaniem śluzowo-ropnej wydzieliny. Objawy kliniczne z dolnych dróg oddechowych są dyskretne, podobnie jak w wypadku innych zapaleń śródmiąższowych. Osłuchowo nad polami płucnymi mogą nie występować żadne objawy lub tylko dyskretne trzeszczenia, rzężenia w dolnych polach płucnych, często jednostronnie. Szczególnie u małych pacjentów dominującym objawem słuchowym bywają wyłącznie świsty. Zmianom w płucach mogą towarzyszyć objawy skórne i na błonach śluzowych pod postacią wysypek, rumieni, wrzodziejącego zapalenia jamy ustnej czy zapalenia spojówek [6].

Zdjęcie radiologiczne płuc w większości przypadków jest niezbędne do potwierdzenia wystąpienia zapalenia płuc, szczególnie przy tak mało charakterystycznych objawach klinicznych. Zmiany radiologiczne nie są jednak charakterystyczne dla mycoplazmatycznego zapalenia płuc. Jest to obraz śródmiąższowego zapalenia płuc z zagęszczeniami okołooskrzelowymi. Początkowe siateczkowate zacienienia zlewają się później w rozsiane zmiany drobnoplamiste, z następującymi obszarami niedodmy. Często występują zagęszczenia guzkowe, które należy odróżniać od gruźlicy.

Przebieg choroby jest zwykle łagodny, często dochodzi do samowyleczenia w ciągu 3–4 tygodni. Mimo tego łagodny przebieg choroby nie powinien uspokajać lekarza. Na przykład w USA 6-krotnie częściej mykoplazmatyczne zapalenie płuc wymaga hospitalizacji niż pozaszpitalne zapalenie płuc spowodowane przez Streptococcus pneumonia – najczęstszy czynnik etiologiczny zapaleń płuc [3].

Antybiotykoterapia istotnie skraca czas zdrowienia. W wypadku zachorowań ciężkich, w szczególności dotyczących osób ze zmniejszoną odpornością, należy się liczyć z wystąpieniem powikłań, takich jak: zapalenia ucha środkowego głównie u dzieci, zapalenia zatok głównie u dorosłych, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, zaburzenia móżdżkowe, różnego typu radikulopatie oraz zapalenie mięśnia sercowego z towarzyszącymi zaburzeniami rytmu (głównie pod postacią zaburzeń przewodnictwa z blokami włącznie) oraz innych powikłań narządowych. Powikłania neurologiczne występują u 10% hospitalizowanych pacjentów. Neurologiczne objawy są raczej wynikiem wtórnej autoimmunologicznej reakcji zapoczątkowanej przez Mycoplasma pneumoniae niż wynikiem bezpośredniej infekcji [2, 6].

Diagnostyka

Wczesna ocena zapalenia płuc ma trzy cele (ryc. 1):

- odróżnienie zapalenia płuc od zaburzeń dotyczących innych pięter układu oddechowego (np. zapalenia zatok, gardła);

- ustalenie koniecznego zakresu opieki (leczenie szpitalne, ambulatoryjne; oddział pulmonologiczny, oddział intensywnej terapii);

- określenie czynnika etiologicznego, w miarę możliwości.

Diagnostyka mikrobiologiczna w warunkach ambulatoryjnych jest trudna do przeprowadzenia, a często niemożliwa. W laboratoriach diagnostycznych najczęściej nie wykonuje się posiewu na Mycoplasma pneumoniae. Podstawą rozpoznania są testy serologiczne (odczyn wiązania dopełniacza OWD, test aglutynacji mikrocząsteczek oraz testy immunoenzymatyczne). OWD jest nadal złotym standardem w rozpoznawaniu zakażenia Mycoplasma pneumoniae. Zwiększone miano przeciwciał występuje w 10–14 dniu od zakażenia, dlatego większość mykoplazmatycznych zapaleń płuc jest skutecznie leczonych ambulatoryjnie, bez ustalenia etiologii. Sytuacja zmienia się radykalnie u pacjentów, u których od początku przebieg choroby jest ciężki lub którzy nie reagują na stosowane leczenie. Skryty początek i powolne narastanie objawów oznaczają, że większość chorych przyjmowanych do szpitala ma podwyższone miano przeciwciał, u pozostałych zaś będzie dodatnie w ciągu pierwszych kilku dni hospitalizacji. Dlatego u wszystkich pacjentów z wynikiem ujemnym badanie powinno być powtórzone po kilku dniach hospitalizacji. Inne metody diagnostyczne stosowane do określenia etiologii zapaleń płuc przedstawiono w tab. 1 [5, 7, 8].

Leczenie

Leczenie każdego zapalenia płuc należy rozpocząć od oceny ciężkości stanu chorego, biorąc pod uwagę także czynniki ryzyka wpływające na rokowanie (tab. 2). Umożliwi to wybór najlepszego miejsca do prowadzenia terapii (dom, oddział szpitalny czy intensywna terapia) oraz wybór leczenia adekwatnego do potrzeb chorego. Algorytmy postępowania przedstawiono na ryc. 1 i 2 oraz w tab. 3 [9].

Postępowanie lecznicze ambulatoryjne zapalenia płuc powinno obejmować:

- zalecenie niepalenia tytoniu, odpoczynek, picie dużej ilości płynów;

- leczenie bólu opłucnowego – leki niesterydowe przeciwzapalne;

- jeśli możliwe, to stosowanie pulsoksymetrii celem oceny wydolności układu oddechowego, w szczególności u chorych obciążonych czynnikami ryzyka;

- antybiotykoterapia – przed ustaleniem etiologii zapalenia płuc stosuje się rutynowo amoksycylinę (0,5–1 g co 8 godz.) lub makrolidy (erytromycyna w dawce 0,5 g co 6 godz., klarytromycyna w dawce 0,5 g co 12 godz.). Empiryczny dobór antybiotyku jest związany z częstością występowania poszczególnych patogenów w danej populacji oraz osobniczej tolerancji antybiotyku;

- ocena skuteczności leczenia w 2–3 dobie od włączenia antybiotykoterapii (ryc. 3);

- po ustaleniu etiologii zmiana leczenia – zastosowanie antybiotykoterapii celowanej. Leczenie mykoplazmatycznego zapalenia płuc może być prowadzone erytromycyną lub klarytromycyną w dawkach typowych, stosowanymi doustnie, w stanie ciężkim dożylnie. Inne antybiotyki to tetracyklina (0,25–0,5 g co 6 godz.), doksycyklina (0,1–0,2 g co 24 godz.) lub fluorochinolony (np. cyprofloksacyna, ofloksacyna, lewofloksacyna). U dzieci stosujemy erytromycynę w dawce 20–50 mg/kg masy ciała lub azytromycynę w dawce 10 mg/kg masy ciała. Czas leczenia wynosi minimum 14 dni. W razie wystąpienia powikłań postępowanie nie odbiega od standardów leczenia dla danego schorzenia [1, 2, 5, 6, 10].

Piśmiennictwo:

1. Martin R. E., Bates J. H.: Atypical pneumonia, Infect Dis Clin North Am 1991, 5, 585.

2. Lyle D. V.: Clinical Pulmonary Medicine, Little, Brown Company 1992.

3. Zielonka T. M.: Epidemiologia chorób układu oddechowego – część II, MpD 2005, 2 (107), 129–41.

4. Lange J, Ziółkowski J.: Pozaszpitalne zapalenie płuc u dzieci, Lekarz 2004, 10, 62–8.

5. Postępowanie w pozaszpitalnym zapaleniu płuc u dorosłych – część II, Wytyczne British Thoracic Society, MP 2002, 11 (141), 99–144.

6. Dziubek Z.: Choroby zakaźne i pasożytnicze, PZWL 2003.

7. Droszcz P.: Wewnątrzszpitalne zapalenia płuc u dorosłych, Biblioteka Lekarza Domowego, Warszawa 1997.

8. Rubins J. B., Janoff E. N.: Pozaszpitalne zapalenie płuc, MpD 1998, 7 (36), 63–74.

9. Postępowanie w pozaszpitalnych zakażeniach dolnych dróg oddechowych oddechowych dorosłych, Zalecenia European Respiratory Socjety. MP 1999, 1–2 (95–96), 59–77.

10. Postępowanie w pozaszpitalnym zapaleniu płuc u dorosłych –część III, Wytyczne British Thoracic Society, MP 2002, 12 (142), 91–140.