Czy szczepienie dzieci przeciwko WZW A jest uzasadnione?

Ewa Duszczyk

Ewa Talarek

Streszczenie

Wirusowe zapalenie wątroby typu A (WZW A) jest szeroko rozpowszechnione na świecie. Szacuje się, że WZW A stanowi ponad 50% wszystkich wirusowych zapaleń wątroby. W krajach o złych warunkach sanitarnych choroba szerzy się endemicznie, szczególnie łatwo w zbiorowiskach dzieci: żłobkach, przedszkolach, szkołach, domach dziecka, środowisku domowym. W ostatniej dekadzie obserwuje się znaczne nasilenie ruchu turystycznego. Celem wyjazdów rekreacyjnych są coraz częściej kraje rozwijające się, regiony tropikalne, gdzie WZW A występuje endemicznie. Często podróżują rodziny z małymi dziećmi. Wyjazdy, zwłaszcza do krajów rozwijających się w regionach tropikalnych, wiążą się z niebezpieczeństwem zachorowania na WZW A. W artykule omówiono sytuację epidemiologiczną w Polsce i na świecie oraz możliwości profilaktyki.

Summary

Hepatitis A is widespread in the world. It has been estimated that hepatitis A constitutes more than 50% cases of viral hepatitis. In the countries with poor hygienic conditions endemics of hepatitis A occur, especially in nurseries, kindergartens, schools, orphanages, households. For recent 10 years increase of tourism has been observed and more often to the developing countries in tropics with hepatitis A high endemicity. Families with young children travel as well. Traveling, particularly to the developing countries in tropics, is connected with risk of hepatitis A. The article presents epidemiologic situation of hepatitis A in Poland and in the world. Methods of prevention are discussed.

Słowa kluczowe/Key words

    wirusowe zapalenie wątroby typu A ➧ epidemiologia ➧ profilaktyka ➧ dzieci

    hepatitis A ➧ epidemiology ➧ prophylaxis ➧ children

Wirusowe zapalenie wątroby typu A szczególnie często występuje w regionach o złym standardzie sanitarnym. Choroba łatwo się szerzy wśród dzieci i osób nieprzestrzegających higieny. Źródłem zakażenia i rezerwuarem HAV w środowisku jest człowiek. Rocznie notuje się od 1,2 do 1,4 miliona przypadków, ale przypuszcza się, że WZW A występuje 3-10 razy częściej [1]. Do zakażenia HAV aż w 90% dochodzi drogą pokarmową (droga fekalno-oralna), zwykle po spożyciu żywności lub wody skażonej wirusem. Znane są opisy epidemii WZW A spowodowanych zakażoną żywnością [2]. Kąpiel w wodzie zanieczyszczonej HAV również grozi zakażeniem. Rzadziej można się zarazić w wyniku bezpośredniego kontaktu z osobą zakażoną. Łatwość, z jaką zakażenia HAV szerzą się w środowisku, wynika z oporności wirusa na wiele czynników zewnętrznych, np.: na kwas

octowy, fosforowy, związki fenolu i alkohole. W temperaturze od -20°C do +4°C HAV zachowuje stabilność przez wiele lat. Jest niewrażliwy na chloroform i 20% eter. Wysuszony w temperaturze pokojowej lub znajdujący się w wodzie, owocach morza i ściekach jest zdolny wywoływać zakażenia przez wiele tygodni. Symptomatologia zakażeń HAV zależy od wieku pacjenta. U dzieci poniżej szóstego roku życia najczęściej występują zakażenia bezobjawowe lub skąpoobjawowe. U dzieci starszych i u osób dorosłych infekcja w 70-80%

przypadków ma przebieg objawowy. Wirusowe zapalenie wątroby typu A u małych dzieci przebiega lekko. U dzieci starszych i dorosłych w około 5-20% przypadków dochodzi do nawrotu lub nawrotów choroby

(relapsing hepatitis), zwykle w okresie 6-12 ty-

godni po ustąpieniu pierwszego rzutu choroby. Nawroty przebiegają bez żółtaczki lub z żółtaczką, czasami z wysypką, świądem skóry i bólami stawowymi. W badaniach biochemicznych stwierdza się wzrost aktywności aminotransferaz. Obecne są przeciwciała anty HAV klasy IgM oraz HAV RNA w kale. W każdym przypadku nawrotu należy wykluczyć zakażenia wywołane przez HBV, HCV, EBV, CMV, HSV. Wirusowe zapalenie wątroby typu A może się powikłać wewnątrzwątrobowym zastojem żółci. Postaci cholestatyczne mogą przebiegać z uporczywym świądem, czasami gorączką i utratą masy ciała. W kale nie stwierdza się obecności HAV. Cholestatyczny przebieg WZW A częściej występuje u osób dorosłych. Rzadko mogą wystąpić powikłania hematologiczne: ostra małopłytkowość, niedokrwistość, aplazja szpiku [3]. Najcięższym, zagrażającym życiu powikłaniem jest nadostre zapalenie wątroby (hepatitis fulminans) [4].

Czynnikami pogarszającymi rokowanie są: przewlekłe zapalenie wątroby typu B lub C,

marskość pozapalna i inne choroby wątroby.

Epidemiologia

Bardzo wysoką endemiczność WZW A

notuje się w krajach Afryki, Azji Południowo-Wschodniej, Ameryki Południowej. Do zakażeń HAV dochodzi tam nawet u niemowląt. W krajach o wysokiej endemiczności znaczna część zakażeń przebiega bezobjawowo. Ponad 90% dzieci powyżej piątego roku życia jest uodpornionych po przebyciu naturalnego zakażenia. W krajach o endemiczności wysokiej (Ameryka Łacińska, Chiny) do zakażeń dochodzi później - największa liczba zachorowań występuje u dzieci między piątym a dziesiątym rokiem życia. Endemiczność pośrednia występuje w krajach Europy Południowej i Wschodniej (Grecja, Hiszpania, Włochy). Zachorowania dotyczą głównie młodzieży i młodych dorosłych. W USA, Australii, Francji, Wielkiej Brytanii endemiczność jest niska, a w Skandynawii bardzo niska. Najwięcej zakażeń występuje u osób w wieku powyżej 20 lat [5, 6]. W Izraelu zapadalność na WZW A w latach 1993-1998

wynosiła 50,4/100 000 [7]. W Rosji zapadalność na WZWA, wynosząca w 2001 roku

79,5 na 100 000, obniżyła się do 7,3 na 100 000 w 2009 roku [8].

U ludności zamieszkującej obszary o wysokiej endemiczności wraz z wiekiem obserwuje się spadek wrażliwości na zakażenie w związku z dużą częstością zakażeń (objawowych i bezobjawowych) w młodszych grupach wiekowych i obecnością swoistych przeciwciał w klasie IgG. W regionach o średniej i niskiej endemiczności większa część populacji pozostaje wrażliwa na zakażenie (zwłaszcza osoby starsze), co stwarza paradoksalną sytuację: wzrasta chorobowość przy spadku częstości zakażeń. W dziesięciu krajach europejskich (w Belgii, Republice Czeskiej, Anglii, Finlandii, Niemczech, Włoszech, Rumunii, Słowacji oraz na Litwie i Malcie) przeprowadzono badania seroepidemiologiczne, w których na podstawie badania serologicznego krwi zgromadzonej w bankach krwi w latach 1996-2004

(n = 1854-6748) określono wrażliwość na HAV. W Rumunii wrażliwość na zakażenie HAV u osób w wieku < 30 lat wynosiła 41%, a w wieku ≥ 30 lat jedynie 6%. W pozostałych krajach objętych badaniem wrażliwość na zakażenie HAV wynosiła odpowiednio 70-94% i 26-71%. Wyniki badania wskazują na niską transmisję HAV w tych krajach i średnią w Rumunii [9].

W latach siedemdziesiątych i osiemdziesiątych XX wieku Polska należała do krajów o wysokiej endemiczności. Rejestrowano wówczas od 50 do 85 tysięcy zachorowań. Zapadalność wynosiła około 250 na sto tysięcy. Prawie 100% dorosłych było uodpornionych w sposób naturalny [5]. Chorowały głównie dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym. Poprawa warunków socjoekonomicznych i sanitarnych doprowadziła do wyraźnego spadku zachorowań [10, 11]. Chorowały dzieci starsze, głównie między

10 a 14 rokiem życia. Badania seroepidemiologiczne prowadzone w 1996 i 1997 roku w kilku województwach wykazały zwiększenie się odsetka populacji wrażliwej na zakażenie HAV. Tylko 29% populacji poniżej 25 roku życia miało naturalne przeciwciała. U dzieci do 15 roku życia przeciwciała odpornościowe stwierdzono jedynie u 7% badanych [12].

Polska weszła w okres endemiczności pośredniej. Obserwowano epidemie wyrównawcze. W badaniach przeprowadzonych w latach 2004-2005 w Warszawie wykazano obecność przeciwciał anty-HAV u 9,8% dzieci w wieku od roku do czterech lat, u 20% badanej młodzieży i u 68% dorosłych powyżej 45 lat [13].

Obecnie endemiczność WZW A jest niska, a nawet bardzo niska. Oznacza to wysoką wrażliwość na zakażenie. Przywleczenie HAV przez osoby podróżujące, w tym dzieci, z terenów o wysokiej endemiczności może spowodować lokalne masowe zachorowania lub epidemie wyrównawcze. Główny Inspektorat Sanitarny umieścił wirusowe zapalenie wątroby typu A na liście najistotniejszych zagrożeń ze strony biologicznych czynników chorobotwórczych w sezonie letnim. Obecnie większość przypadków WZW A

rejestrowanych w Polsce jest przywlekana przez nieuodpornionych turystów z terenów endemicznego występowania WZW A. Rejonem dużego zagrożenia jest Egipt, Afryka Subsaharyjska, Afryka Zachodnia, Ameryka Łacińska, Oceania [14].

Profilaktyka nieswoista WZW A polega na przecięciu dróg zakażenia, nadzorze nad żywnością i wodą, przestrzeganiu zasad higieny. Bardzo ważna jest też profilaktyka swoista.

Szczepienia

W latach siedemdziesiątych i osiemdziesiątych XX wieku w profilaktyce poekspozycyjnej stosowano preparaty gamma globuliny ludzkiej. Po wynalezieniu szczepionki wskazania do tej formy profilaktyki zostały znacznie ograniczone. W Polsce są zarejestrowane szczepionki zawierające wirusy HAV inaktywowane formaldehydem i adsorbowane na wodorotlenku glinu: szczepionka Havrix Junior (GSK) zawiera 720 j. w 0,5 ml i jest zalecana od 1 do 18 roku życia, natomiast Havrix Adult (GSK) zawiera 1440 j. w 1 ml i stosuje się ją u osób dorosłych. Szczepienie składa się ze szczepienia pierwotnego oraz dawki uzupełniającej, podawanej po 6-12 mie­-

siącach.

Vaqta (MSD) jest zalecana dzieciom od drugiego roku życia do 18 lat w dawce 25 IU w 0,5 ml. Dawkę uzupełniającą podaje się po 6-18 miesiącach od szczepienia pierwotnego. Dorosłych szczepi się dwiema dawkami

50 IU w 1 ml w odstępie od sześciu do 18 mie-

sięcy. Avaxim (Sanofi Pasteur) zawiera 160 j. w 0,5 ml. Dawkę uzupełniającą podaje się po sześciu miesiącach. Szczepionka może być podawana dzieciom po ukończeniu 16 roku życia, młodzieży i dorosłym.

Szczepionki podaje się domięśniowo, najlepiej w mięsień naramienny, natomiast małym dzieciom - w przednioboczną część uda. Szczepionkę przeciwko WZW A można podawać równocześnie z innymi szczepionkami w oddzielnych strzykawkach i w różne miejsca ciała [15, 16]. Szczepionki są wysoce skuteczne. Po 15 dniach od podania pierwszej dawki stwierdza się przeciwciała ochronne u 80-98%, po miesiącu u 96-100% zaszczepionych osób [17]. Odporność po szczepieniu jest długotrwała. Nie rekomenduje się dawek przypominających. Szczepionka może być stosowana jako profilaktyka poekspozycyjna do 14 dni od ekspozycji; skuteczność takiej profilaktyki jest porównywalna ze skutecznością gamma globuliny [18, 19].

W Polsce szczepienie przeciwko WZW A znajduje się na liście szczepień zalecanych przez Głównego Inspektora Sanitarnego. Koszt szczepionki pokrywa osoba szczepiona. Zgodnie z PSO na 2012 rok szczepienia przeciwko WZW A powinny być zalecane:

• 
  
  

  osobom wyjeżdżającym do krajów o wysokiej i pośredniej endemiczności zachorowań na WZW typu A;

• 
  
  

  zatrudnionym przy produkcji i dystrybucji żywności, usuwaniu odpadów komunalnych i płynnych nieczystości oraz przy konserwacji urządzeń służących temu celowi;

• 
  
  

  dzieciom w wieku przedszkolnym, szkolnym i młodzieży, która nie chorowała na WZW typu A [20].

Ponadto szczepienie przeciwko WZW A należy zalecać dzieciom z przewlekłymi wirusowymi zapaleniami wątroby typu B i typu C, chorym na hemofilię A. Dostępna na świecie szczepionka skojarzona przeciwko WZW A i WZW B Twinrix junior (GSK) nie ma zastosowania w Polsce z uwagi na powszechne szczepienia dzieci przeciwko WZW B.

W krajach o niskiej transmisji HAV, a tym samym dużej wrażliwości na zakażenie, zaleca się szczepienie przeciw HAV szczególnie dzieci i młodych dorosłych. Osoby pochodzące z krajów o wysokiej wrażliwości na zakażenie i podróżujące do krajów, w których nadal endemicznie występuje wirusowe zapalenie wątroby typu A, stanowią typową grupę ryzyka i powinny być szczepione. Badania epidemiologiczne wykazały, że małe dzieci są głównym źródłem HAV w społeczności. Zwykle są one wrażliwe na zakażenie, a przebieg zakażenia często jest u nich bezobjawowy lub subkliniczny, natomiast mogą wydalać HAV z kałem przez kilka miesięcy i być źródłem zakażenia dla osób, z którymi mają kontakt [8]. Jeśli jest prowadzone powszechne szczepienie małych dzieci, może nie być konieczne szczepienie wyrównawcze innych grup wiekowych. W 1999 roku w Izraelu wprowadzono powszechne szczepienie dzieci dwoma dawkami szczepionki, podawanymi w wieku 18 i 24 miesięcy (bez szczepienia wyrównawczego w pozostałych grupach wiekowych). Odsetek dzieci szczepionych pierwszą dawką wynosił 90%, a drugą dawką 85%. W latach 2002-2004 obserwowano znaczny spadek (≥ 95%) zapadalności na WZW A u dzieci w wieku od roku do czterech lat, a także wyraźny spadek zapadalności w innych grupach wiekowych, zarówno u dzieci, jak i u dorosłych, co wskazuje nie tylko na wysoką skuteczność szczepienia, ale również na występowanie odporności zbiorowiskowej.

Podsumowanie

WZW A jest chorobą, która może zdezorganizować nie tylko życie jednostki, ale i społeczeństwa, dlatego bardzo ważne są działania profilaktyczne. Coraz częściej podróże do krajów tropikalnych czy należących do basenu Morza Śródziemnego odbywają rodziny z dziećmi, nieuodpornione przeciw WZW A. Grozi im zakażenie HAV, mogą też przywlec WZW A. Szczepienie przeciwko WZW A podróżujących dzieci jest w pełni uzasadnione. Zmniejsza ono ryzyko przywleczenia choroby i powinno być rekomendowane.

Piśmiennictwo:

1.    CDC: Prevention of hepatitis A through active or passive immunization. Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), MMWR 2006, 55 (No. RR 07), 1-23.

2.    Fiore A. E.: Hepatitis A transmitted by food, Clin Infect Dis 2004, 38, 705-15.

3.    Pawelec K., Matysiak M., Krauze A.: Wirusowe zapalenie wątroby typu A jako czynnik etiologiczny niedokrwistości aplastycznej, Pediatr Pol 2007, 82 (5-6), 457-62.

4.    Wawrzynowicz-Syczewska M.: Wirusowe zapalenie wątroby typu A, [w:] Choroby zakaźne i pasożytnicze, red. Cianciara J., Juszczyk J., Lublin, Czelej 2007, 588-91.

5.    Magdzik W.: Wirusowe zapalenie wątroby typu A (WZW A). Stan wiedzy i działalności praktycznej w zakresie zapobiegania i zwalczania zachorowań, Warszawa, 2005, 21-37.

6.    Jacobsen K. H., Wiersma S. T.: Hepatitis A virus seroprevalence by age and world region, 1990 and 2005, Vaccine 2010, 28, 6653-57.

7.    Dagan R., Leventhal A., Anis E. i wsp.:

Incidence of hepatitis A in Israel following universal immunization of toddlers, JAMA 2005, 294, No 2, 202-10.

8.    Kharit S. M.: Vaccination: problems and perspectives, Infect J 2009, 1, 61-5.

9.    Kurkela S., Pebody R., Kafatos G. i wsp.: Comparative hepatitis A seroepidemiology in 10 European countries, Epidemiol Infect, Cambridge University Press 2012, doi: 10.1017/S0950268812000015.

10.    Magdzik W., Czarkowski M. P.: Zmiany endemiczności wirusowego zapalenia wątroby typu A (WZW A) w Polsce, Przegl Epidemiol 2004,

58, 3-8.

11.    Baumann A.: Wirusowe zapalenie wątroby typu A w Polsce w latach 2006-2007, Przegl Epidemiol 2009, 63, 241-44.

12.    Cianciara J., Gładysz A., Juszczyk J. i wsp.: Próba oceny sytuacji epidemiologicznej zakażeń HAV w Polsce - wyniki badań przesiewowych anty HAV klasy IgG. Hepatitis A compendium, Lublin, Wyd. Czelej 1997, 29-35.

13.    Janaszek-Seydlitz W., Bucholc B., Wiatrzyk A.:

Poziom przeciwciał przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A u osób z terenu Warszawy Przegląd Epidemiol 2007, 61, 675-82.

14.    Hanafiah K. M., Jacobsen K. H., Wiersma S. T.: Challenges to mapping the risk of hepatitis A virus infection, International J Health Geogr 2011, 10, 57. http://www.ij-healthgeographics.com/content/10/1/57

15.    CDC: Update: Prevention of hepatitis A after

exposure to hepatitis A virus and in international travelers. Updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), MMWR 2007, 56 (41), 1080-84.

16.    Cianciara J.: Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A, [w:] Wakcynologia, red. Magdzik W., Naruszewicz-Lesiuk D., Zieliński A., Bielsko-Biała, α medica-press 2007, 460-66.

17.    American Academy of Pediatrics: Hepatitis A,

[w:] Red book 2009. Report of the Committee on Infectious Diseases, 28th ed., Pickering L. K. (red.), Elk Grove Village 2009, 329-37.

18.    CDC: Updated recommendations from the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) for use of hepatitis A vaccine in close contacts of newly arriving international adoptees, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009, Sep 18, 58 (36), 1006-07.

19.    Victor J. C. i wsp.: Hepatitis A vaccine versus immune globulin for postexposure prophylaxis, NEJM 2007, 357, 1685-94.

20.    Program Szczepień Ochronnych na 2012 rok. Załącznik do Komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 26 października 2011 roku (poz. 71).