Mięczak zakaźny – obraz kliniczny i leczenie

Molluscum contagiosum – clinical picture and therapy

dr hab. med. Iwona Flisiak

lek med. Anna Baran

prof. dr hab. med. Bożena Chodynicka

Streszczenie

Mięczak zakaźny (molluscum contagiosum) jest wirusowym zakażeniem skóry i błon śluzowych, występującym na całym świecie. Czynnikiem etiologicznym choroby jest wirus z rodziny Poxviridae, do której zaliczany jest również wirus ospy prawdziwej. W ostatnich latach częstość występowania mięczaka zakaźnego wzrasta, szczególnie dotyczy to dzieci, aktywnych seksualnie młodych dorosłych i osób z obniżoną odpornością. U pacjentów z obniżoną odpornością lub atopowym zapaleniem skóry obserwuje się zwykle cięższy i przewlekły przebieg choroby. Natomiast u osób z prawidłową odpornością choroba ustępuje samoistnie w ciągu kilku miesięcy. Ze względu na dużą zakaźność oraz możliwość rozsiewu zmiany powinny być usuwane jak najwcześniej po rozpoznaniu. Główne metody leczenia obejmują: usuwanie mechaniczne, wyłyżeczkowanie, krioterapię, laseroterapię, koagulację oraz leczenie miejscowe zmian skórnych. Rodzaj terapii należy dostosować do wieku pacjenta, stanu jego odporności oraz liczby i lokalizacji zmian, tak aby uzyskać ich ustąpienie i zapobiec dalszej transmisji i autoinokulacji.

Summary

Molluscum contagiosum is a worldwide viral skin and mucosal infection. An etiologic agent responsible for this disease is a Poxvirus. Prevalence of molluscum contagiosum is increasing particularly in children, sexually active young adults and immunocompromised persons. In patients with immune deficiency or atopic dermatitis course of the disease is usually more severe and chronic. In patients with stable immune status the disease resolves spontaneously within few months. Because of high infectivity and risk of dissemination lesions should be eliminated as fast as possible after diagnosis. Major methods of the disease management include: mechanic removal, curettage, kryotherapy, lasertherapy, electrocoagulation or topical treatment of skin lesions. Method of therapy should be adjusted to patients age, status of immunity as well as number and location of lesions, to achieve their disappearance, prevent further dissemination and autoinoculation.

Słowa kluczowe/Key words

mięczak zakaźny ➧ pokswirus ➧ zakażenia skóry ➧ leczenie

molluscum contagiosum ➧ poxvirus ➧ skin infections ➧ treatment

Mięczak zakaźny (MC – molluscum contagiosum) jest powszechnie występującym zakażeniem wirusowym skóry i błon śluzowych. W ostatnich latach częstość jego występowania wzrasta, szczególnie dotyczy to dzieci, aktywnych seksualnie młodych dorosłych i osób z obniżoną odpornością. Szacuje się, że roczna zapadalność na tę chorobę wynosi 2–10%. Wywołuje ją wirus mięczaka zakaźnego (MCV – molluscum contagiosum virus) należący do rodziny pokswirusów i rodzaju Molluscipoxvirus. Opisano cztery główne podtypy wirusa mięczaka zakaźnego: MCV-1,

MCV-2, MCV-3 i MCV-4. Podtyp MCV-1 odpowiada za większość zakażeń u dzieci, natomiast MCV-2 wywołuje zmiany głównie u osób z obniżoną odpornością oraz u osób aktywnych seksualnie. Podtypy MCV-3i MCV-4 występują bardzo rzadko [1].

Infekcja wywołana wszystkimi podtypami wirusa dotyczy głównie naskórka. Replikacja wirusa zachodzi w cytoplazmie keratynocytów, to indukuje ich hiperplazję i hipertrofię. W obrębie zakażonych keratynocytów stwierdza się charakterystyczne ciałka mięczakowate, które są cechą diagnostyczną mięczaka zakaźnego [2].

Okres wylęgania choroby wynosi 2–7 ty­godni, ale może być dłuższy, nawet sięgać sześciu miesięcy. Pacjent jest zakaźny przez cały czas utrzymywania się zmian skórnych. Do infekcji zwykle dochodzi w wyniku bezpośredniego kontaktu z zakażonymi przedmiotami (np. gąbkami, ręcznikami, zabawkami, ubraniami) lub skórą osób zainfekowanych MCV oraz przez autoinokulację. U dzieci w wieku szkolnym do zakażenia może dojść w czasie korzystania z basenu, a u dorosłych również podczas kontaktów seksualnych [3, 4].

U dzieci z rozsianym mięczakiem zakaźnym często stwierdza się współistnienie atopowego zapalenia skóry [5, 6]. W przypadku pacjentów z obniżoną odpornością (zakażenie HIV, immunosupresja) przebieg choroby zwykle jest cięższy i przewlekły. Szacuje się, że 5–18% pacjentów zakażonych HIV/AIDS choruje na mięczaka zakaźnego. U osób z prawidłową odpornością choroba ustępuje samoistnie w ciągu kilku miesięcy, ale czasami objawy utrzymują się przez wiele lat. Po okresie samoistnej remisji lub nawet po skutecznym leczeniu może dojść do nawrotu zmian. Ze względu na dużą zakaźność oraz możliwość rozsiewu zmiany powinny być usuwane jak najwcześniej po rozpoznaniu [7, 8].

Obraz kliniczny

Zmiany skórne mają postać drobnych (1–10 mm), twardych, kopulastych lub okrąg­łych, niebolesnych guzków, o cielistym lub perłowym zabarwieniu, często w ich środkowej części występuje pępkowate zagłębienie, z którego po uciśnięciu wydobywa się biała, kaszowata treść (fot. 1).

Zmiany na ogół są mnogie, ale też bywają pojedyncze. Często są zgrupowane, mogą się również układać wzdłuż linii zadrapania. Zmiany skórne w przebiegu mięczaka zakaźnego pojawiają się w każdej okolicy ciała. U osób dorosłych wykwity zazwyczaj występują w obrębie skóry twarzy, szyi, pach i pachwin, natomiast u dzieci także w zgięciach łokciowych, podkolanowych, tułowiu (fot. 2) oraz okolicy pieluszkowej [6, 9].

U osób aktywnych seksualnie wykwity mięczaka zakaźnego występują głównie w okolicy podbrzusza, górnej części ud oraz narządów płciowych. Zmiany skórne mogą się również pojawiać w obrębie błon śluzowych jamy ustnej, spojówek i narządów płciowych. Rzadko natomiast występują na dłoniach i stopach [9, 10]. Czasem zmiany są ograniczone do obszaru zajętego przez atopowe zapalenie skóry, a taki stan określa się jako wyprysk mięczakowaty. Objawy współistniejące w postaci świądu, stanu zapalnego, dolegliwości bólowych, krwawienia czy nadkażenia bakteryjnego częściej występują u dzieci. U osób dorosłych zmianom skórnym zwykle nie towarzyszą cechy stanu zapalnego. Zmiany rozprzestrzeniają się wskutek drapania i często układają się w sposób linijny [11].

U osób z prawidłową odpornością zmiany skórne mogą ustąpić samoistnie w ciągu 6–9 miesięcy, nie pozostawiając blizn, ale może także dochodzić do nawrotów. Przebieg omawianej infekcji u chorych z atopowym zapaleniem skóry czy z osłabioną odpornością zazwyczaj jest cięższy i przewlekły, zmiany skórne często są rozsiane, wykwity osiągają duże rozmiary, mogą mieć charakter brodawkujący lub wrzodziejący. W tych przypadkach zmiany często występują na twarzy, powiekach i szyi, a ryzyko nadkażenia bakteryjnego i rozwoju wtórnego stanu zapalnego jest zwiększone [12]. Choroba może też wystąpić jako infekcja oportunistyczna u osób zakażonych HIV i z AIDS. U dzieci z rozsianymi, opornymi na leczenie wykwitami mięczaka zakaźnego należy podjąć badania wykluczające wrodzone lub nabyte niedobory odporności [7, 13].

Rozpoznanie

Mięczak zakaźny jest rozpoznawany głównie na podstawie obrazu klinicznego. W przypadkach wątpliwych konieczne może się okazać badanie mikroskopowe treści wyciśniętej z wykwitów z zastosowaniem barwienia metodami Wrighta, Giemzy lub Grama; badanie to wykazuje obecność typowych ciałek mięczakowatych (molluscum bodies) o gruszkowatym kształcie. Bezwzględną wartość diagnostyczną ma bardzo charakterystyczny obraz histopatologiczny mięczaka zakaźnego. Stwierdza się rozrost naskórka, z zagłębieniem wypełnionym dużymi, homogenicznymi, zakażonymi komórkami naskórka – ciałkami mięczakowatymi [14]. W celu rozpoznania mięczaka stosuje się oprócz badania cytologicznego i histologicznego także badanie za pomocą mikroskopu elektronowego lub metody immunofluorescencyjnej, którą wykrywane mogą być przeciwciała skierowane przeciwko MCV. Możliwe jest również wykrywanie materiału genetycznego wirusa techniką PCR [15].

Diagnostyka różnicowa

W przypadku gdy obecne są liczne zmiany, diagnoza nie budzi wątpliwości. Czasami jednak mięczak zakaźny przypomina inne choroby skóry, takie jak brodawki zwykłe, brodawki płaskie, prosaki, zaskórniki zamknięte, kępki żółte, torbiel naskórkową. Jeżeli w obrębie guzka rozwinie się stan zapalny, zmiany mogą przypominać ziarniniaka ropotwórczego. W diagnostyce różnicowej należy brać też pod uwagę łagodne nowotwory gruczołowe, jak syringoma czy histiocytoma [16, 17].

Przy diagnozowaniu zmian skórnych zlokalizowanych w okolicy narządów płciowych należy uwzględniać drobne kłykciny kończyste. Bardzo trudne jest rozpoznanie olbrzymich mięczaków, spotykanych np. u pacjentów zakażonych HIV i z AIDS; często są one błędnie diagnozowane jako rogowiak kolczystokomórkowy oraz rak podstawnokomórkowy. W przypadku zmian na powiece należy brać pod uwagę ropień lub torbiel gruczołów Meiboma [17].

Leczenie

Leczenie mięczaka jest wciąż przedmiotem dyskusji. U pacjentów z prawidłową odpornością zmiany mogą ustąpić samoistnie w ciągu kilku miesięcy. Jednak ze względu na dużą zakaźność, możliwość autoinokulacji oraz złagodzenie współistniejących objawów terapię należy rozpocząć jak najwcześniej po rozpoznaniu. Wybór metody leczenia powinien być dobrany indywidualnie i dostosowany do wieku pacjenta, stanu jego odporności, liczby i lokalizacji zmian skórnych, a także możliwości finansowych. Obecnie najczęściej stosowane metody terapii MC obejmują usuwanie mechaniczne, wyłyżeczkowanie, krioterapię, laseroterapię, koagulację oraz leczenie miejscowe zmian skórnych (tab. 1) [15, 18].

Powszechną metodą terapeutyczną jest wyciskanie zawartości wykwitów mięczaka zakaźnego palcami lub za pomocą cienkich kleszczyków; takie postępowanie zaleca się przy pojedynczych, krótko trwających zmianach. Po zabiegu zawsze należy stosować nalewkę jodową.

Skutecznym postępowaniem w przypadkach z dużą liczbą zmian jest ich wyłyżeczkowanie po zastosowaniu godzinę przed zabiegiem znieczulenia miejscowego kremem EMLA, który eliminuje lub zmniejsza dolegliwości bólowe. U dzieci z rozległymi zmianami może być uzasadnione znieczulenie ogólne. Po zabiegu również zaleca się stosowanie nalewki jodowej. Łyżeczkowanie jest inwazyjną metodą, której może towarzyszyć krwawienie i stan zapalny [16, 18].

Niedrogą i skuteczną metodą terapii MC jest krioterapia. Stosuje się ją przy długo trwających zmianach, opornych na inne metody leczenia. Zabiegi krioterapii można powtarzać co 1–2 tygodnie [18].

W leczeniu długo trwających, opornych zmian można rozważyć laseroterapię. Bezbolesne i skuteczne leczenie mięczaka zakaźnego zapewnia zastosowanie pulsacyjnego lasera barwnikowego, generującego fale o długości 585 nm [19].

Objawy niepożądane, które mogą wystąpić po powyższych zabiegach, to: krwawienie, rumień, dolegliwości bólowe, dyskomfort oraz stres emocjonalny. Mniej agresywne, zwłaszcza u dzieci, jest leczenie MC przy użyciu substancji chemicznych wywołujących miejscowy odczyn zapalny, takich jak: wodorotlenek potasu, pochodne witaminy A, podofilotoksyna, azotan srebra, kwas mlekowy, kwas salicylowy, nadtlenek wodoru, kwas trójchlorooctowy, jodyna czy niedostępna w Polsce kantarydyna [16, 20].

W Polsce dostępne są obecnie dwa preparaty do stosowania zewnętrznego zawierające 5% wodorotlenek potasu: płyn SolphaDermol, który można stosować już u dzieci powyżej 2 roku oraz roztwór Molutrex, stosowany powyżej 3 roku życia. Oba preparaty stosuje się 2 × dziennie na guzki mięczaka, aż do wystąpienia stanu zapalnego. Zapalenie jest znakiem, że wykwity mięczaka ulegną wygojeniu w ciągu 4–6 tygodni. Preparatów tych nie należy stosować na błony śluzowe, okolice oczu, rany i zadrapania oraz guzki z objawami nadkażenia. Nie zaleca się również ich stosowania pacjentom z AZS w ostrej fazie oraz osobom ze skłonnością do tworzenia się keloidów i hipertroficznych blizn.

Alternatywne metody leczenia polegają na stosowaniu na zmiany chorobowe roztworu z tretynoiną w stężeniu 0,025–0,05% dwa razy dziennie w ciągu 4–6 tygodni, roztworu 0,5% podofilotoksyny dwa razy dziennie przez 3–5 dni lub preparatów zawierających kwas salicylowy (w stężeniu 16,7%) oraz kwas mlekowy (w stężeniu 16,7%) raz dziennie przez ok. dwóch tygodni. Skuteczne jest również połączenie 10% jodopowidonu i plastra z 50% kwasem salicylowym [21, 22, 23].

Wtórnie nadkażony MC może czasami wymagać stosowania miejscowych antyseptyków lub leczenia antybiotykiem w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia zanikowego bliznowacenia.

Ustępowanie zmian w przebiegu mięczaka zakaźnego mogą przyspieszyć leki immunomodulujące, do których należy imikwimod. Modyfikuje on odpowiedź immunologiczną przez zwiększenie miejscowego uwalniania cytokin prozapalnych. Preparat ten w postaci 5% kremu jest bezpieczny i efektywny, zwłaszcza u pacjentów z obniżoną odpornością. Jest przydatny w leczeniu zmian zlokalizowanych w okolicy anogenitalnej lub w miejscach, które łatwo ulegają podrażnieniu. Powoduje całkowitą regresję wykwitów w ciągu 4–12 tygodni, w zależności od rozległości zmian [24, 25, 26].

Cydofowir w postaci 1–3% kremu nie jest powszechnie stosowany w leczeniu mięczaka zakaźnego, natomiast okazuje się skuteczny u pacjentów z osłabioną odpornością, w tym z AIDS. Krem stosuje się raz dziennie przez około osiem tygodni [27].

U osób z obniżoną odpornością, zakażonych HIV, chorujących na ciężką postać mięczaka zakaźnego, oporną na dotychczasowe leczenie, można zastosować podskórnie lub doogniskowo interferon alfa. Ma on działanie immunomodulujące, przeciwwirusowe oraz cytotoksyczne [28].

Istnieją pojedyncze doniesienia o korzystnym wpływie cymetydyny stosowanej doustnie w dawce 40 mg/kg m.c./dobę przez dwa miesiące w przewlekłych zmianach chorobowych [29].

Metoda leczenia mięczaka zakaźnego musi być dostosowana do pacjenta, czyli powinna uwzględniać jego wiek, stan odporności, a także liczbę i lokalizację zmian. Tylko w ten sposób można uzyskać skuteczność terapii oraz zapobiec dalszej transmisji i autoinokulacji. Należy pamiętać o tym, że konieczne jest badanie i ewentualnie leczenie osób z najbliższego otoczenia chorego, a także partnerów seksualnych chorych z mięczakiem zakaźnym.

Fotografie pochodzą z archiwum Kliniki Dermatologii i Wenerologii UMB

Piśmiennictwo:

1. Senkevich T. G., Koonin E. V., Bugert J. J. i wsp.: The genome of molluscum contagiosum virus: analysis and comparison with other poxviruses, Virology 1997, 233, 19–42.

2. Birthistle K., Carrington D.: Molluscum contagiosum virus, J Infect 1997, 34, 21–8.

3. Choong K. Y., Roberts L. J.: Molluscum contagiosum, swimming and bathing: a clinical analysis, Australas J Dermatol 1999, 40, 89–92.

4. Adler M. W.: ABC of sexually transmitted diseases: genital warts and molluscum contagiosum, Br Med J (Clin Res Ed) 1984, 288, 213–5.

5. Dohil M. A., Lin P., Lee J. i wsp.: The epidemiology of molluscum contagiosum in children, J Am Acad Dermatol 2006, 54, 47–54.

6. Brown J., Janniger C. K., Schwartz R. A. i wsp.: Childhood molluscum contagiosum, Int J Dermatol 2006, 45, 93–9.

7. Stefanaki C., Stratigos A. J., Stratigos J. D.: Skin manifestations of HIV-1 infection in children, Clin Dermatol 2002, 20, 74–86.

8. Koopman R. J., van Merriënboer F. C., Vreden S. G. i wsp.: Molluscum contagiosum; a marker for advanced HIV infection, Br J Dermatol 1992, 126, 528–9.

9. Diven D. G.: An overview of poxviruses, J Am Acad Dermatol 2001, 44, 1–16.

10. Ferns S. J., Noronha P. A.: Picture of the month. Molluscum contagiosum, Arch Pediatr ­Adolesc Med 2009, 163, 383–4.

11. Turchin I., Barankin B.: Dermacase. Molluscum contagiosum, Can Fam Physician 2006, 52, 1395, 1407.

12. Ghura H. S., Camp R. D.: Scarring molluscum contagiosum in patients with severe atopic dermatitis: report of two cases, Br J Dermatol 2001, 144, 1094–5.

13. Chaudhary M., Kulkarni M.: Molluscum contagiosum in human immunodeficiency virus infected patients, Pediatr Dermatol 2008, 189–92.

14. Cribier B., Scrivener Y., Grosshans E.: Molluscum contagiosum: histologic patterns and associated lesions. A study of 578 cases, Am J Dermatopathol 2001, 23, 99–103.

15. Hanson D., Diven D.: Molluscum contagiosum, Dermatol Online J 2003, 9, 2.

16. Tyring S. K.: Molluscum contagiosum: the importance of early diagnosis and treatment, Am J Obstet Gynecol 2003, 189, 12–6.

17. Lee R., Schwartz R. A.: Pediatric molluscum contagiosum: reflections on the last challenging poxvirus infection, Part 1, Cutis 2010, 86, 230–6.

18. Lee R., Schwartz R. A.: Pediatric molluscum contagiosum: reflections on the last challenging poxvirus infection, Part 2, Cutis 2010, 86, 287–92.

19. Michel J.: Treatment of molluscum contagiosum with 585 nm collagen remodeling pulsed dye laser, Eur J Dermatol 2004, 14, 103–6.

20. Marsal J., Cruz I., Teixido C. i wsp: Efficacy and tolerance of the topical application of potassium hydroxide (10% and 15%) in the treatment of molluscum contagiosum: randomized clinical trial: research protocol, BMC Infect Dis 2011, 11, 278.

21. Skibińska M.: Choroby wirusowe, [w:] Leczenie chorób skóry i chorób przenoszonych drogą płciową, J. Szepietowski, A. Reich (red.), wyd. II, Warszawa, PZWL 2008, 115–8.

22. Ohkuma M.: Molluscum contagiosum treated with iodine solution and salicylic acid plaster, Int J Dermatol 1990, 29, 443–5.

23. Leslie K. S., Dootson G., Sterling J. C.: Topical salicylic acid gel as a treatment for molluscum contagiosum in children, J Dermatolog Treat 2005, 6, 336–40.

24. Liota E., Smith K. J., Buckley R. i wsp.: Imiquimod therapy for molluscum contagiosum, J Cutan Med Surg 2000, 4, 76–82.

25. Bayerl C., Feller G., Goerdt S.: Experience in treating molluscum contagiosum in children with imiquimod 5% cream, Br J Dermatol 2003, 149, 25–9.

26. Jabłońska S., Majewski S.: Choroby z kręgu wirusa ospy, [w:] Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową, S. Jabłońska, S. Majewski (red.), Warszawa, Wyd. Lek. PZWL 2006, 111–3.

27. Toro J. R., Wood L. V., Patel N. K. i wsp.: Topical cidofovir: a novel treatment for recalcitrant molluscum contagiosum in children infected with human immunodeficiency virus 1, Arch Dermatol 2000, 136, 983–5.

28. Hourihane J., Hodges E., Smith J. i wsp.: Interferon alpha treatment of molluscum contagiosum in immunodeficiency, Arch Dis Child 1999, 80, 77–9.

29. Dohil M., Prendiville J. S.: Treatment of molluscum contagiosum with oral cimetidine: clinical experience in13 patients, Pediatr Dermatol 1996, 13, 310–2.