Safety and efficacy of teicoplanin in comparison with vancomycin
dr hab. med. Ma³gorzata Bulanda
prof. UJ dr med. Artur Drzewiecki
Streszczenie
W artykule przedstawiono najnowsze dane wskazuj±ce, ¿e teikoplanina charakteryzuje siê podobn± skuteczno¶ci± jak wankomycyna, lecz ni¿szym odsetkiem dzia³añ niepo¿±danych i korzystniejszymi w³a¶ciwo¶ciami farmakoekonomicznymi.
Summary
The article presents the latest data showing that teicoplanin has a similar efficacy compared to vancomycin, but has a lower rate of side effects and the favorable pharmacoeconomic properties.
S³owa kluczowe/Key words
teikoplanina ➧ wankomycyna ➧ skuteczno¶æ ➧ bezpieczeñstwo
teicoplanin ➧ vancomycin ➧ effectiveness ➧ safety
Najpowszechniej stosowanym w lecznictwie antybiotykiem glikopeptydowym jest wankomycyna. Jednak trudno¶æ sprawia uzyskanie czystej substancji aktywnej tego leku, co powoduje podwy¿szenie kosztów leczenia lub z konieczno¶ci stosowanie preparatów nieoczyszczonych, które maj± dzia³anie uboczne.
D³ugoletnie do¶wiadczenia kliniczne wykaza³y równie¿, ¿e wankomycyna charakteryzuje siê niekorzystnymi w³a¶ciwo¶ciami, takimi jak ograniczona skuteczno¶æ w niektórych zaka¿eniach, nie najlepsze w³a¶ciwo¶ci farmakologiczne, wymagaj±ce rutynowego monitorowania stê¿enia antybiotyku w surowicy krwi.
Dlatego te¿ zastosowanie nowszych leków z tej grupy, np. teikoplaniny (i ostatnio telawancyny), mo¿e siê okazaæ lepszym rozwi±zaniem. Poni¿ej przedstawiono dane wskazuj±ce, ¿e istotnie tak jest w przypadku teikoplaniny.
Skuteczno¶æ kliniczna teikoplaniny
Podstawowym czynnikiem wp³ywaj±cym na wybór leku jest skuteczno¶æ kliniczna, wykazana w badaniach przeprowadzonych zgodnie z obowi±zuj±cymi normami jako¶ciowymi. Niejako referencyjnym ¼ród³em pozostaje baza Cochrane’a przegl±dów systematycznych. W bazie tej znalaz³y siê dwa przegl±dy badañ klinicznych, porównuj±ce teikoplaninê z wankomycyn± [1, 2].
W pierwszym z nich wykazano, ¿e teikoplanina jest klinicznie skuteczniejsza od wankomycyny w leczeniu zaka¿eñ spowodowanych przez Clostridium difficile (jest tak¿e skuteczniejsza od drugiego standardowego leku w takich zaka¿eniach — metronidazolu) [1]. Autorzy przegl±du stwierdzili, ¿e stosowanie teikoplaniny w takich zaka¿eniach jest s³uszne, a za podstawowe ograniczenie uznali mniejsz± dostêpno¶æ teikoplaniny (antybiotyk ten nie jest dostêpny w USA).
W europejskich zaleceniach dotycz±cych leczenia zaka¿eñ C. difficile uznano stosowanie teikoplaniny za alternatywne dla wankomycyny [3]. Warto zauwa¿yæ, ¿e autorzy tych zaleceñ mieli zastrze¿enia do starszego przegl±du z bazy Cochrane’a, tj. z 2007 roku [4], a dotyczy³y one nieuwzglêdnienia wszystkich badañ, jednak¿e omawiany wcze¶niej najnowszy przegl±d wydaje siê rozstrzygaæ tê kwestiê [1].
Dlatego te¿ mo¿liwe jest, ¿e w nowszych zaleceniach rola teikoplaniny bêdzie bardziej podkre¶lana.
Drugi przegl±d z bazy Cochrane’a dotyczy³ porównania teikoplaniny z wankomycyn± w ró¿nych zaka¿eniach [2]. Autorzy dokonali szerokiego przegl±du pi¶miennictwa i ostatecznie do przegl±du w³±czyli 24 badania kliniczne (2610 pacjentów). Badania te wykaza³y, ¿e skuteczno¶æ kliniczna obu glikopetydów jest zbli¿ona. Pewien wyj±tek stanowi³o zapalenie wsierdzia, poniewa¿ niedostateczna jako¶æ badañ uniemo¿liwi³a wysnucie ostatecznych wniosków. Warto zauwa¿yæ, ¿e jeden z autorów przegl±du, który zosta³ opublikowany w 2006 roku, a dotyczy³ zaka¿eñ szpitalnych, doszed³ do podobnych wniosków [5].
Brak jest badañ klinicznych dotycz±cych rzadkich patogenów, co jest zrozumia³e, jak równie¿ brak jest badañ dotycz±cych stosowania teikoplaniny w zaka¿eniach spowodowanych przez enterokoki oporne na wankomycynê, ale wra¿liwe na teikoplaninê. Wydaje siê, ¿e obecnie mo¿na teikoplaninê stosowaæ w takich zaka¿eniach pod warunkiem starannego monitorowania stanu pacjenta w aspekcie klinicznym i mikrobiologicznym.
Podsumowuj±c, mo¿na stwierdziæ, ¿e skuteczno¶æ kliniczna teikoplaniny jest co najmniej taka sama jak wankomycyny, co oznacza, ¿e kryterium to nie wystarcza do dokonania wyboru leku.
Bezpieczeñstwo teikoplaniny
Cytowany wcze¶niej przegl±d systematyczny z bazy Cochrane’a do¶æ jednoznacznie rozstrzyga kwestiê dzia³añ niepo¿±danych obu glikopeptydów [2]. Ca³kowita liczba dzia³añ niepo¿±danych by³a mniejsza w przypadku teikoplaniny (RR 0,73; 95% CI 0,53–1), a dotyczy³o to zarówno wysypki skórnej, jak i szczególnie zespo³u czerwonego cz³owieka (RR 0,21; 95% CI 0,08–0,59). Je¶li chodzi o najpowa¿niejsze dzia³anie niepo¿±dane, jakim jest nefrotoksyczno¶æ, to teikoplanina statystycznie znamiennie rzadziej je wywo³ywa³a (RR 0,66; 95% CI 0,48–0,9). Istotne jest tak¿e to, ¿e nawet dopasowywanie dawki wankomycyny za pomoc± monitorowania stê¿enia leku w surowicy nie spowodowa³o, ¿e liczba dzia³añ niepo¿±danych wankomycyny zbli¿y³a siê do liczby dzia³añ niepo¿±danych teikoplaniny.
Nale¿y braæ pod uwagê to, ¿e w polskim lecznictwie preferuje siê nieoczyszczon± postaæ wankomycyny, oraz to, ¿e rutynowe w krajach rozwiniêtych monitorowanie stê¿enia wankomycyny jest w naszych szpitalach rzadko stosowane. W takiej sytuacji po pierwsze do toksyczno¶ci samego antybiotyku dochodzi jeszcze toksyczno¶æ zanieczyszczeñ, a po drugie nie ma mo¿liwo¶ci w³a¶ciwego doboru dawki. Na te uwarunkowania ju¿ kilka lat temu zwrócono uwagê [6].
W ¶wietle powy¿szego nie mo¿e budziæ jakichkolwiek w±tpliwo¶ci fakt, ¿e bezpieczeñstwo stosowania teikoplaniny (szczególnie w polskich warunkach) jest znacznie wiêksze ni¿ wankomycyny.
Podsumowuj±c, nale¿y stwierdziæ, ¿e kryterium bezpieczeñstwa leku zdecydowanie przemawia za wyborem teikoplaniny, nie za¶ wankomycyny.
W³a¶ciwo¶ci farmakoekonomiczne teikoplaniny
Koszty leczenia s± obecnie jednym z najistotniejszych czynników wp³ywaj±cych na wybór leku. Niestety, uproszczone pojmowanie kosztów ogranicza siê tylko do porównywania cen samych preparatów, bez uwzglêdniania kosztów dodatkowych.
Takie rozumienie kosztów powoduje, ¿e teikoplanina w ¿aden sposób nie mo¿e konkurowaæ cenowo z popularnymi w Polsce nieoczyszczonymi preparatami wankomycyny.
Jednak¿e nale¿y uwzglêdniaæ równie¿ inne koszty, zwi±zane ze skutkami dzia³añ niepo¿±danych oraz badaniami dodatkowymi (zgodnie z pi¶miennictwem monitorowanie stê¿eñ wankomycyny w surowicy krwi jest obowi±zkowym standardem, natomiast w przypadku teikoplaniny monitorowanie nie jest konieczne, je¶li u pacjenta nie wystêpuj± czynniki wp³ywaj±ce na farmakokinetykê leku, np. niewydolno¶æ nerek lub lokalizacja zaka¿enia w miejscu trudno dostêpnym dla leku [7, 8]).
Bior±c te dane pod uwagê, autorzy przegl±du opublikowanego w 2006 roku doszli do wniosku, ¿e mimo wy¿szej ceny samego preparatu farmakokinetycznie teikoplanina stanowi lepszy wybór [9]. Do podobnych wniosków doszli równie¿ tureccy badacze dwa lata pó¼niej [10].
A zatem kolejne wa¿ne kryterium doboru leków (koszty) przemawia za stosowaniem teikoplaniny zamiast wankomycyny.
Wnioski
Analiza pi¶miennictwa dotycz±cego obu glikopeptydów wskazuje, ¿e z wyj±tkiem nielicznych sytuacji szczególnych teikoplanina zazwyczaj stanowi korzystniejszy wybór i dlatego te¿ lek ten powinien byæ du¿o czê¶ciej ni¿ dotychczas stosowany w leczeniu chorych hospitalizowanych.
Pi¶miennictwo:
1. Nelson R. L. i wsp.: Antibiotic treatment for Clostridium difficile-associated diarrhea in adults, Cochrane Database Syst Rev 2011, 9, CD004610.
2. Cavalcanti A. B. i wsp.: Teicoplanin versus vancomycin for proven or suspected infection, Cochrane Database Syst Rev 2010, 6, CD007022.
3. Bauer M. P. i wsp.: European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID): treatment guidance document for Clostridium difficile infection (CDI), Clin Microbiol Infect 2009, 15 (12), 1067–79.
4. Nelson R.: Antibiotic treatment for Clostridium difficile-associated diarrhea in adults, Cochrane Database Syst Rev 2007, (3), CD004610.
5. Kawalec P., Bulanda M.: Efektywno¶æ kliniczna teikoplaniny w porównaniu z wankomycyn± w leczeniu ciê¿kich zaka¿eñ szpitalnych spowodowanych przez bakterie Gram(+), Zaka¿enia 2006, 6 (5), 41–52.
6. Drzewiecki A: Teikoplanina na oddziale intensywnej terapii, Zaka¿enia 2009, 9 (3), 37–41.
7. Finch R. G, Eliopoulos G. M.: Safety and efficacy of glycopeptide antibiotics, J Antimicrob Chemother 2005, 55 Suppl 2, 5–13.
8. Lemaire X. i wsp.: Comparison of vancomycin and teicoplanin trough serum levels in patients with infected orthopedic devices: new data for old therapies, J Infect Chemother 2011, 17 (3), 370–4.
9. Kawalec P., Bulanda M.: Analiza minimalizacji kosztów dotycz±ca porównania preparatu Targocid (teikoplanina) stosowanego w dawce standardowej z wankomycyn± w terapii ¶redniociê¿kich zaka¿eñ szpitalnych w Polsce, Zaka¿enia 2006, 6 (6), 40–7.
10. Sancar A. A. i wsp.: Vancomycin vs teicoplanin in the treatment of Gram-positive infections: a pharmacoeconomic analysis in a Turkish University Hospital, Pharm World Sci 2008, 30 (6), 916–23.
|