Nowe rozwiązania w dezynfekcji narzędzi i powierzchni oraz ich praktyczne zastosowanie

New solutions in instruments and surfaces disinfection and their practical application

mgr Elżbieta Kutrowska

Streszczenie

W procesie dekontaminacji narzędzi i powierzchni bardzo ważną rolę odgrywa czyszczenie. Środki dezynfekcyjne nie mogą utrudniać usuwania brudu, a najlepiej jeśli łączą właściwości mikrobójcze i czyszczące.

Summary

Cleaning performs a very important role in instruments and surfaces decontamination process. Disinfectants cannot make dirt removal difficult. It is desirable, that they connect microbiological activity and cleaning properties.

Słowa kluczowe/Key words

skuteczna dezynfekcja, skuteczne czyszczenie

effective disinfection, effective cleaning

Coraz lepsza znajomość przyczyn zakażeń szpitalnych jest powodem zwiększenia się zapotrzebowania na środki dezynfekujące stosowane do likwidacji rezerwuarów drobnoustrojów i przerwania dróg szerzenia się zakażeń.

Środowisko zakładu ochrony zdrowia jest nieustannie kontaminowane mikroorganizmami pochodzącymi od chorych, pracowników i osób czasowo przebywających w placówce. W trakcie wykonywania procedur medycznych infekowane są narzędzia, aparatura medyczna, materiały opatrunkowe, pościel, meble i wszelkie powierzchnie w otoczeniu chorego. Źródłem drobnoustrojów może być też woda, pożywienie i powietrze.

Skuteczne leczenie wymaga dobrych warunków sanitarno-epidemiologicznych, czyli czystego środowiska, sterylnych narzędzi i materiałów medycznych.

Czynności związane z dekontaminacją są wykonywane w ramach działań profilaktycznych i interwencyjnych. Zakres dekontaminacji jest uzależniony od ryzyka infekcji wiążącego się z wykonywanymi procedurami medycznymi, obecności rezerwuarów drobnoustrojów oraz zjadliwości patogenów. Redukcję liczby drobnoustrojów uzyskujemy w wyniku czyszczenia i dezynfekcji, a w przypadku wyrobów medycznych wysokiego ryzyka także przez sterylizację.

Przez wiele lat w dezynfekcji dominowały preparaty oparte na aldehydach. Charakteryzują się one dużą skutecznością mikrobójczą, ale nie mają właściwości czyszczących, wręcz utrudniają mycie przez koagulację białka [2, 6, 8, 9].

Próby rozszerzenia ich właściwości przez dodanie zasad amoniowych i tenzydów tylko nieznacznie wpłynęły na zdolność usuwania protein.

Badania nad biofilmami, ich strukturą, miejscami tworzenia się i możliwościami usuwania spowodowały zmianę zakresu dezynfekcji. Od współczesnych środków dezynfekcyjnych wymaga się skuteczności mikrobójczej w znacznie trudniejszych warunkach, czyli zabijania drobnoustrojów w biofilmach, a także dobrych właściwości myjących; mają one nie dopuszczać do tworzenia się biofilmów lub je skutecznie usuwać. Usuwanie biofilmów jest bardzo trudne, a na powierzchniach ukrytych bywa często nieskuteczne [4, 5]. Dlatego bardzo ważne jest zapobieganie ich powstawaniu przez skuteczne i szybkie usuwanie zanieczyszczeń.

Termin „czyszczenie” obejmuje usuwanie wszystkich zanieczyszczeń, w tym także drobnoustrojów. Dlatego użytkownik oczekuje połączenia właściwości biobójczych i czyszczących w preparatach, szczególnie stosowanych do wstępnej dezynfekcji narzędzi i zanieczyszczonych powierzchni [3, 5, 6].

Związki amoniowe

Zainteresowanie środkami dezynfekcyjnymi o dobrych właściwościach czyszczących spowodowało powrót do preparatów opartych na czwartorzędowych związkach amoniowych. Przez wiele lat stosowano je tylko do dezynfekcji powierzchni albo jako dodatek do innych substancji czynnych w środkach dezynfekcyjnych do narzędzi.

Jednorazowa dezynfekcja jest często nieskuteczna, gdyż drobnoustroje wytwarzają mechanizmy obronne w postaci przetwalników, biofilmu itp. Skuteczniejsze są stopniowane działania redukujące, prowadzone aż do uzyskania właściwego poziomu bezpieczeństwa [5, 6, 11].

W technologii sterylizacji wyrobów medycznych redukcja mikroorganizmów przebiega w czterech etapach, obejmujących dezynfekcję wstępną, czyszczenie, dezynfekcję właściwą i sterylizację. Podobnie postępuje się podczas dezynfekcji powierzchni skażonych: najpierw poddaje się je wstępnej dezynfekcji w celu redukcji zagrożenia i umożliwienia personelowi wykonania czyszczenia i dezynfekcji końcowej. Czynności te powtarza się do uzyskania odpowiedniego poziomu redukcji [5, 6, 11].

W dezynfekcji rozłożonej na etapy jest miejsce dla produktów opartych na czwartorzędowych związkach amoniowych, mimo że zakres ich działania jest ograniczony. Działają one bakteriobójczo, drożdżobójczo oraz wirusobójczo wobec niektórych wirusów osłonowych [2]. Mają jednak bardzo dobre właściwości myjące i ta cecha zdecydowała o ich szerszym wykorzystaniu [6, 9]. Dobrze komponują się z alkilem kokospropylenodiaminy i poliheksanidem.

Zakres działania tych produktów zależy od ilości substancji czynnych. Niektóre z nich oprócz działania bakteriobójczego i grzybobójczego cechują się działaniem prątkobójczym [2]. Niszczą także wirusy osłonkowe oraz adenowirusy. Preparaty te są obojętne dla wielu materiałów, dlatego stosuje się je do dezynfekcji endoskopów elastycznych bezpośrednio po użyciu, łącząc mycie z dezynfekcją wstępną. Następujące po tym mycie i dezynfekcja w myjni-dezynfektorze są bardziej skuteczne. Preparaty te znajdują także zastosowanie we wstępnej dezynfekcji endoskopów sztywnych, narzędzi metalowych i wielu tworzyw sztucznych. Mogą być stosowane do dezynfekcji respiratorów, inkubatorów i sprzętu do inhalacji [11]. Sprzęt ten wymaga szczególnej uwagi z powodu różnych materiałów używanych do produkcji, w tym wielu elementów elektrycznych i elektronicznych. Dlatego wyboru środka dezynfekcyjnego i metody dekontaminacji należy dokonywać po dokładnym przeczytaniu instrukcji producenta. Podczas dezynfekcji mocno zakrwawionych narzędzi za pomocą preparatów zawierających czwartorzędowe związki amoniowe nie należy przedłużać czasu dezynfekcji ponad zalecany przez producenta, ponieważ niektóre substancje czynne wiążą się z krwią, tworząc na narzędziach kłaczkowaty osad trudny do usunięcia [11].

W tej grupie jest bardzo dużo produktów przeznaczonych do dezynfekcji zarówno powierzchni, jak i narzędzi. Szczególnie ważne są środki dezynfekcyjne do narzędzi, gdyż niekorzystne działanie może spowodować uszkodzenia i straty materialne albo opóźnienia w przygotowaniu narzędzi na czas. Dlatego ważne są badania użytkowe, umożliwiające dobranie preparatów w zależności od posiadanego instrumentarium. Na podstawie własnych doświadczeń sądzę, że korzystne cechy posiada wiele produktów, np. Perfectan endo, Gigasept AF, Instru Extra.

Efekt wytrącania się osadów nie występuje przy stosowaniu preparatu zawierającego propionian didecylodimetyloamoniowy, poliheksanid i kompleks trójenzymatyczny, który rozkłada zanieczyszczenia. Preparat Aniosyme DD1 ma dobre właściwości czyszczące i skuteczność biobójczą wobec bakterii, prątków, grzybów i wirusów osłonkowych. Dobrymi właściwościami czyszczącymi oraz szerokim spektrum działania odznaczają się preparaty zawierające glukoprotaminę (Incidin plus i Sekusept plus). Działają one bakteriobójczo, prątkobójczo (M. terrae, M. avium), grzybobójczo, wirusobójczo wobec wirusów osłonkowych [10] i niektórych nieosłonkowych.

Pojawiły się na rynku preparaty, których głównymi składnikami są kokospropylenodiamina i jej pochodne. Znanym preparatem jest Stabimed®, a nowością Instru Star o działaniu bakteriobójczym, grzybobójczym, prątkobójczym (M. terrae, M. avium), wirusobójczym wobec wirusów nieosłonkowych [1, 2].

Aminy

Szeroki zakres działania w krótkim czasie uzyskują preparaty aminowe zawierające alkilotriaminę i monoetanoloaminę – Virusolve+. Zabiją one bakterie, grzyby (drożdże i pleśnie), prątki, wirusy osłonkowe i bezosłonkowe, a także niektóre przetrwalniki. Mają bardzo dobre właściwości myjące i zgodność z wieloma materiałami. Są przeznaczone do dezynfekcji narzędzi i powierzchni [2].

Nadtlenek wodoru

Drugą młodość przeżywa nadtlenek wodoru, przez wiele lat używany głównie jako antyseptyk do dezynfekcji ran. Nadtlenek wodoru ma dobre właściwości czyszczące: w obecności substancji organicznych dochodzi do gwałtownego rozkładu połączonego z wydzieleniem wolnego tlenu, który ma silne działanie biobójcze. Zakres działania obejmuje bakterie, grzyby (drożdżaki i pleśnie), prątki, wirusy osłonkowe i bezosłonkowe, a w niektórych wypadkach także spory Bacillus subtilis i Clostridium difficile [2]. Preparaty do szybkiej dezynfekcji powierzchni: Anioxy spray WS i Oxivir spray są przydatne do czyszczenia aparatury, stołów operacyjnych, klawiatury urządzeń i innych powierzchni dotykanych rękami. Krótki czas uzyskania skuteczności mikrobójczej umożliwia szybką dezynfekcję między zabiegami. Wymienione preparaty różnią się zakresem działania, Oxivir spray nie działa sporobójczo [11].

Nadtlenek wodoru jest używany także do dezynfekcji metodą fumigacji przez wytworzenie suchej mgły lub rozpylenie aerozolu. Metoda ta jest bardzo użyteczna w miejscach, gdzie są zainstalowane urządzenia zawierające elektronikę. Aparatura medyczna ma wiele ukrytych powierzchni, których nie można dezynfekować przez umycie, przetarcie, spryskanie, ponieważ spowodowałoby to jej uszkodzenie i pociągnęło za sobą bardzo duże koszty przestoju i napraw. Preparaty stosowane w urządzeniach wytwarzających mgłę i aerozole zawierają nadtlenek wodoru, np. Vaprox do technologii VHP, Aseptanios HP 50 do generatora aerozolu Aerosept AF, Nocolyse (H2O2 + jony Ag) do aparatu Nocospray.

Metody fumigacyjne różnią się efektem mikrobójczym i zastosowaniem. Podczas wytwarzania suchej mgły za pomocą VHP stężenie nadtlenku wodoru w pomieszczeniu wynosi od 0,1 do 1,5 mg/l. Umożliwia to niszczenie wegetatywnych i przetrwalnych form bakterii, a także grzybów, prątków i wirusów. Aseptanios HP 50 jest rozpylany w dawce 12 ml/m3 i przez sześć godzin wykazuje działanie bakteriobójcze, grzybobójcze, prątkobójcze (M. terrae), wirusobójcze wobec wirusów osłonkowych i niektórych spor (Clostridium difficile,

Bacillus subtilis). Urządzenie Nocospray rozpyla preparat Nocolyse w dawce 1 ml/m3, działający przez 30 minut bakteriobójczo, grzybobójczo, w ograniczonym zakresie wirusobójczo i sporobójczo. Jest przeznaczone do działań profilaktycznych. Niektóre urządzenia do fumigacji są przystosowane do rozpylania także preparatów o innym składzie chemicznym, np. alkoholi, aldehydów i czwartorzędowych związków amoniowych [7].

Usuwanie zanieczyszczeń utrwalonych przez środki alkoholowe, aldehydowe, a także podwyższoną temperaturę jest bardzo trudne i wymaga zarówno działania mechanicznego, jak też chemicznego. Zanieczyszczenia te stanowią bazę do tworzenia biofilmów. Szczególnie narażone na powstawanie biofilmów są instrumenty, w których istnieją miejsca trudno dostępne do czyszczenia i oceny wzrokowej. Należą do nich endoskopy elastyczne i niektóre części endoskopów sztywnych, a także urządzenia zawierające nawilżacze, rurki i kanały. Wytrawianie biofilmu jest możliwe za pomocą środków zawierających kwas nadoctowy. W myjniach dezynfekcyjnych do endoskopów elastycznych oraz w myjniach do narzędzi można zainstalować programy do mycia i dezynfekcji z użyciem kwasu nadoctowego [6, 8]. Maszynowy program OXIVARIO służy do skutecznego usuwania zanieczyszczeń i drobnoustrojów za pomocą preparatu Secumatic® + oxivario. Preparaty zawierające kwas nadoctowy są stosowane także do dezynfekcji manualnej. Używa się ich po wstępnym czyszczeniu narzędzi w celu rozpuszczenia zalegających zanieczyszczeń białkowych [8].

Chlorowce

Preparaty zawierające chlor i jego pochodne są znane i od dawna stosowane do dezynfekcji powierzchni, szczególnie łazienek i sanitariatów. Najczęściej stosowane substancje czynne to podchlorym sodu, N-chlorotoluenosulfonamid (chloramina T), dichloroizocyjanuran sodu. Zakres ich działania zależy od stężenia chloru w roztworze. Na powierzchnie nieznacznie zabrudzone jest stosowana dawka chloru od 1000 do 2000 ppm, a na powierzchnie zanieczyszczone krwią, wydzielinami i wydalinami niezbędna jest dawka od 6000 do 10 000 ppm, działająca w czasie od 30 do 15 minut.

W ostatnich latach powstały nowe preparaty zawierające dwutlenek chloru, o szerokim spektrum działania (bakterie, grzyby, wirusy prątki i spory) w czasie 30 sekund. Preparaty te są bardzo przydatne w miejscach wymagających szybkiej dezynfekcji powierzchni, takich jak stoły laboratoryjne, stoły operacyjne, aparatura, podłogi. Są to preparaty dwuskładnikowe, wymagające połączenia bezpośrednio przed użyciem (Tristel Fuse koncentrat do rozcieńczania) lub łączone w trakcie aplikacji (Tristel Jet, Tristel Duo). Nie są uciążliwe w praktycznym stosowaniu, a bardzo dobrze usuwają zanieczyszczenia z krwi, nie niszcząc przy tym materiałów.

Pianki

Do dezynfekcji małych powierzchni najczęściej są stosowane preparaty w postaci aerozolu lub płynu do przetarcia. Spryskiwanie środkami alkoholowymi wywołuje u wielu osób silne podrażnienie oczu, nosa i gardła. Podczas spryskiwania stołów, blatów, wózków kropelki odbijają się od powierzchni i tworzą się drobniejsze cząsteczki, które unoszą się w powietrzu i są wdychane przez ludzi znajdujących się w pobliżu.

Dezynfekcja przez spryskanie powierzchni jest często nieprawidłowa, gdyż powoduje nierównomierne pokrycie miejsca dezynfekowanego i małą skuteczność działania.

Być może rozwiązaniem tego problemu jest zastąpienie spryskiwaczy końcówkami spieniającymi. Można je stosować zarówno do wodnych roztworów, jak i alkoholi. Ten sam preparat naniesiony w postaci pianki nie ma działania drażniącego lub jest ono znacznie mniejsze. Pianka naniesiona na powierzchnię wymaga rozprowadzenia ręcznikiem jednorazowym w celu równomiernego pokrycia sprzętu dezynfekowanego. Efektywność takich działań jest pewniejsza niż samego spryskania. Aerozole natomiast są niezbędne do dezynfekcji powierzchni trudno dostępnych, których nie można umyć, zanurzyć, przetrzeć środkiem dezynfekcyjnym.

Chusteczki dezynfekcyjne

Wiele przedmiotów i powierzchni wymaga szybkiej dezynfekcji przez przecieranie. Zamiast aerozolu, pianki czy płynu można użyć chusteczek nasączonych środkiem dezynfekcyjnym. Jest to forma znana od kilku lat, ale ostatnio pojawiły się nowe produkty. Bezpieczeństwo pacjenta i personelu wymaga, aby były one zarejestrowane jako wyroby medyczne lub produkty biobójcze o udokumentowanej skuteczności działania. Nie można zastąpić ich wyrobami kosmetycznymi lub chusteczkami używanymi w warunkach domowych, w biurze itp.

Chusteczki dobrze się nadają do dezynfekcji i czyszczenia głowic ultrasonograficznych, powierzchni aparatów, klawiatury urządzeń, czyli mogą być stosowane wszędzie tam, gdzie dopuszczone jest tylko przecieranie wilgotne, gdyż większa ilość płynu uszkadza urządzenie. Jeżeli dezynfekowane przedmioty mają bezpośredni kontakt ze skórą lub błoną śluzową pacjenta, powinny być po dezynfekcji przetarte czystą wodą, aby zapobiec niepożądanym reakcjom. Szczególnie ważne jest usunięcie wyschniętego środka dezynfekcyjnego ze ścianek inkubatorów, respiratorów, łóżeczek dziecięcych.

Podsumowanie

Większość środków dezynfekcyjnych powstających w ostatnich latach zawiera znane już substancje czynne w nowych kombinacjach recepturowych. Uzupełnieniem są tenzydy i enzymy poprawiające własności czyszczące. Nadtlenek wodoru, dwutlenek chloru, czwartorzędowe związki amoniowe, aminy, pochodne guanidyny to środki pierwszej linii w zakresie dekontaminacji. Ich zadaniem jest szybkie i skuteczne usunięcie zanieczyszczeń, zahamowanie namnażania drobnoustrojów i ograniczenie możliwości tworzenia biofilmów. Kwas nadoctowy i aldehydy są wykorzystane do dezynfekcji właściwej. Skuteczne czyszczenie i dezynfekcja są warunkiem efektywnej sterylizacji.

W przypadku dezynfekcji powierzchni połączenie działania czyszczącego i dezynfekcji znacznie przyspiesza przygotowanie pomieszczeń do kolejnego użycia. Ważne jest także, aby dużą skuteczność uzyskać w krótkim czasie.

Rozwój medycyny to również nowe, skomplikowane urządzenia, dla których niezbędne są nowe techniki dezynfekcji, wykorzystujące środki chemiczne w formie gazu, aerozolu. Postęp w dziedzinie dezynfekcji cieszy, ale ciągle musimy pamiętać o tym, że drobnoustroje są przed nami, wyprzedzają nas, a wszelkie działania służą do tego, aby zmniejszyć dzielący nas dystans.

Piśmiennictwo:

1. Grzybowska W., Bocian E., Tyski S.: Glukoprotamina – badania fazy 1 i 2 aktywnosci bakteriobójczej, Zakażenia 2010, 1, 7–12.

2. Gromadecki J., Wróbel R.: Składniki aktywne występujące w preparatach dezynfekcyjnych i antyseptycznych, Zakażenia 2009, 1, 29–36.

3. Kutrowska E.: Potrzeba walidacji i kontrola skuteczności działania preparatów myjących przeznaczonych dla wyrobów medycznych, Zakażenia 2009, 1, 11–7.

4. Różalska B.: Biofilmy drobnoustrojów i ich rola w zakażeniach, Sepsis 2008, 1, 49–53.

5. Siegmund B.: Materiały z warsztatów WFHSS w Bydgoszczy 2007.

6. Hith N.: Materiały z warsztatów WFHSS w Bydgoszczy 2007.

7. Waszak B.: Dezynfekcja pomieszczeń szpitalnych, Zakażenia 2006, 4, 21–25.

8. Marek T., Dziurkowska-Marek A.: Środki dezynfekcyjne do endoskopów giętkich, Zakażenia 2006, 2, 6–10.

9. Kutrowska E.: Kwas nadoctowy w nowoczesnych procesach dekontaminacji, Zakażenia 2005, 4, 15–9.

10. Podsadna B., Zabłocki M.: Nowa grupa preparatów myjąco-dezynfekujących zawierających zespół trzech enzymów, Zakażenia 2005, 3, 17–20.

11. Doświadczenia własne.