PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ PNEUMOKOKOWYCH U OSÓB STARSZYCH

PROPHYLAXIS OF PNEUMOCOCCAL INFECTIONS IN ELDERLY PEOPLE

dr med. Ewa Talarek

dr med. Ewa Duszczyk

Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego Akademii Medycznej w Warszawie

kierownik kliniki: prof. nadzw. dr hab. med. Magdalena Marczyńska

Streszczenie

Zakażenia pneumokokowe stanowią bardzo ważny problem zdrowotny u osób starszych. Mogą zaostrzyć przebieg współistniejących chorób przewlekłych. Są przyczyną licznych wizyt ambulatoryjnych i hospitalizacji. Inwazyjna choroba pneumokokowa (IChP) w starszym wieku częściej ma ciężki przebieg, większe też jest ryzyko wystąpienia powikłań i zgonu. Leczenie zakażeń pneumokokowych staje się coraz trudniejsze, ponieważ zwiększa się oporność tych drobnoustrojów na antybiotyki. W artykule przedstawiono epidemiologiczne i kliniczne aspekty oraz zagrożenia związane z zakażeniami pneumokokowymi. Omówiono również zasady zapobiegania tym zakażeniom, rekomendacje Amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień (ACIP) i towarzystw naukowych.

Summary

Pneumococcal infections are very important health problem in elderly people. They can exacerbate chronic underling diseases and cause many outpatient visits and hospitalizations. Pneumococcal infections in elderly can have more severe clinical course. The risk of complications and death is high. Treatment of pneumococcal infections is currently difficult because of increasing antibiotic resistance. We presented epidemiological, clinical aspects and burden of infections caused by pneumococci. Prevention of pneumococcal infections were discussed according to recommendations of Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and several scientific societies.

Słowa kluczowe/Key words

pneumokoki, epidemiologia, inwazyjna choroba pneumokokowa, zapobieganie, szczepienia,

pneumococci, epidemiology, invasive pneumococcal disease, prevention, vaccination

Streptococcus pneumoniae czyli pneumokoki są Gram(+), α hemolizującymi ziarenokowcami, rosnącymi na agarze z krwią. Są to drobnoustroje posiadające otoczkę polisacharydową. W preparatach mikroskopowych układają się w dwoinki, stąd stara nazwa „diplokoki”. Dotychczas zidentyfikowano ponad 90 typów serologicznych, z których co najmniej 15 wywołuje zakażenia inwazyjne u dzieci i dorosłych [1]. U zdrowych dzieci pneumokoki stanowią część flory górnych dróg oddechowych [2].

Patogeneza zakażeń pneumokokowych

Na wystąpienie zakażenia inwazyjnego mają wpływ właściwości bakterii, czynniki środowiskowe i cechy gospodarza. Wrotami zakażenia są górne drogi oddechowe. Ważnym czynnikiem zjadliwości bakterii jest otoczka polisacharydowa, zabezpieczająca pneumokoki przed skutkami reakcji obronnej gospodarza, głównie przed fagocytozą. Istotną rolę w patomechanizmie zakażenia od­grywa pneumolizyna, która jest białkiem działającym toksycznie na wiele komórek. Obecne na powierzchni pneumokoków adhezyny ułatwiają kolonizację nosogardła. Przed zakażeniem inwazyjnym człowieka zdrowego chronią nieswoiste mechanizmy obronne: wytwarzanie śluzu, ruch rzęsek, odruch kaszlowy. Dużą rolę odgrywają granulocyty, immunoglobuliny klasy IgG, makrofagi. Kolonizacja górnych dróg oddechowych może być wstępem do fazy inwazji, która jest poprzedzona fazą przenikania do otaczających tkanek. Dochodzi wówczas do zapalenia górnych lub dolnych dróg oddecho­wych. Drobnoustroje mogą się przedostać do krwi (wywołują bakteriemię lub posocznicę) oraz do ośrodkowego układu nerwowego (powodują bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych). Udowodniono, że choro­botwórczy potencjał pneumokoka jest związany z jego serotypem.

Czynnikami zwiększającymi zagrożenie IChP są: wiek (od jednego do 24 miesięcy oraz powyżej 65 lat), brak śledziony, niedobory ­immunoglobulin, zakażenie HIV, przewlekłe choroby układu oddechowego i krążenia, choroby nowotworowe, leczenie immunosupre­syjne, cukrzyca, zespół nerczycowy, infekcje wirusowe (na przykład grypa), przetoki płynu mózgowo-rdzeniowego. Zakażeniu sprzyjają również warunki środowiskowe. Do wystąpienia inwazyjnej choroby pneumokokowej konieczne jest nosicielstwo pneumokoków w jamie nosowo-gardłowej.

Postacie kliniczne zakażeń pneumokokowych

Streptococcus pneumoniae wywołuje zakażenia zlokalizowane: zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok, zapalenie płuc, zapalenie spojówek. Zakażenia te zwykle nie powodują wysiewu do krwi. Pneumokoki są też odpowiedzialne za ciężkie, zagrażające życiu zakażenia inwazyjne, to jest takie, w których bakteria przedostaje się do krwi lub innego miejsca, gdzie nie występuje w wa­runkach prawidłowych fizjologicznie. Pneu­mokokowe zakażenia inwazyjne obejmują zapalenie płuc z bakteriemią, bakteriemię bezobjawową, bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie wsierdzia, zapalenie otrzewnej. Rzadziej występuje zapa­lenie kości i szpiku, zapalenie stawów, jądra i najądrza, zapalenie wyrostka robaczkowego, ślinianki, pęcherzyka żółciowego, mięśnia sercowego. Do XX wieku inwazyjna choroba pneumokokowa zazwyczaj powodowała zgon. Wielkim przełomem stało się zastosowanie w jej leczeniu antybiotyków. Niestety, nadużywanie tych preparatów doprowadziło do powstania oporności pneumokoków i znacznie zmniejszyło skuteczność terapii. Coraz częściej obserwuje się szczepy oporne na penicylinę, cefalosporyny, makrolidy i fluorochinolony [3]. Konieczne stało się więc opracowanie skutecznych sposobów profilaktyki.

Obraz kliniczny inwazyjnej choroby pneumokokowej (IChP)

Ciężką, często zagrażającą życiu postacią zakażenia inwazyjnego jest bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Szacuje się, że Streptococcus pneumoniae jest czynnikiem etiologicznym 10–15% bakteryjnych zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych u dzieci oraz 50% u osób dorosłych. W badaniach prowadzonych przez KOROUN (Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego) wykazano, że w Polsce wśród bakteryjnych czynników etiologicznych zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych pneumokoki stanowią 23% [2].

Do zajęcia ośrodkowego układu nerwowego dochodzi albo w przebiegu posocznicy, albo bezpośrednio z ogniska w uchu środkowym lub zatokach obocznych nosa. Wycieki płynu mózgowo-rdzeniowego po urazach czaszki są przyczyną nawrotów pneumokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Przebieg neuroinfekcji jest ciężki. Mimo wcześnie wdrożonego leczenia śmiertelność waha się od kilku do 25–30%. Ciężkie, trwałe powikłania neurologiczne przebytego zapalenia opon – niedowłady spastyczne, porażenia, osłabienie słuchu lub głuchota, padaczka, ropień mózgu, opóźnienie rozwoju psychoruchowego – dotyczą 20–50% pacjentów.

Ciężką postacią zakażenia inwazyjnego jest płatowe lub odoskrzelowe zapalenie płuc, które może przebiegać z wysiękiem w jamie opłucnej. U około 1% chorych tworzy się ropniak opłucnej. Pneumokokowe zapalenie płuc często występuje u starszych ludzi. Wykazano, że Streptococcus pneumoniae jest u tych osób najważniejszą przyczyną zapalenia płuc [4]. Często choroba ta powoduje zgon: u pensjonariuszy domów opieki śmiertelność sięga 30% [5]. Bardzo duże ryzyko inwazyjnych zakażeń pneumokokowych dotyczy pacjentów z asplenią.

Epidemiologia

Zakażenia pneumokokowe występują na całym świecie i są bardzo poważnym problemem epidemiologicznym, klinicznym oraz terapeutycznym. Częstość inwazyjnych zakażeń pneumokokowych zależy od regionu świata, np. w Stanach Zjednoczonych wynosi­ 10−30/100 000, a w Europie 10−120/100 000 mieszkańców. W Stanach Zjednoczonych notuje się rocznie 3000 przypadków zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, 50 000 przypad­ków posocznicy, 500 000 przypadków zapalenia płuc, 40 000 zgonów, w większości osób starszych. W grupie pacjentów w podeszłym wieku z bakteriemią pneumokokową śmiertelność wynosi nawet 60%, a w przebiegu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych się­ga 80% [6, 7]. Pneumokoki odpowiadają za około 35% przypadków pozaszpitalnego zapalenia płuc i 50% przypadków szpitalnego zapalenia płuc u dorosłych. Czynnik ryzykastanowią przewlekłe choroby płuc oraz infekcje grypowe. Około 25−30% przypadków zapa­lenia płuc przebiega z bakteriemią [4]. Warto przypomnieć, że źródłem zakażenia osób starych mogą być dzieci, zwłaszcza przebywające w żłobkach i przedszkolach. Wykazano, że ponad 60% dzieci przebywających w żłobkach i domach dziecka miało skolonizowane przez pneumokoki nosogardło, natomiast w grupie dzieci pozostających w domu nosicielstwo stwierdzono w 22% [8].

W tabeli 1 podano liczbę przypadków inwazyjnej choroby pneumokokowej zgłoszonych w Polsce [9]. Z dużym prawdopodobieństwem można przyjąć, że nie są to wszystkie przypadki. Nie ma danych dotyczących etiologii zapalenia płuc u osób starszych.

Zapobieganie zakażeniom pneumokokowym

Inwazyjnym zakażeniom pneumokokowym można zapobiegać, stosując szczepienia. Od wielu lat (od 1983 roku) są dostępne dwie polisacharydowe szczepionki przeciwko zakażeniom pneumokokowym: Pneumo 23 firmy Sanofi-Pasteur i Pneumovax firmy Merck Sharp & Dohme. Szczepionki (PPV23) mają identyczny skład i zawierają mieszaninę wy­soko oczyszczonych wielocukrów otoczkowych Streptococcus pneumoniae, pochodzących z 23 najczęściej występujących lub inwazyjnych serotypów: 1, 2, 3, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F . Serotypy zawarte w szczepionce odpowiadają za blisko 90% inwazyjnych zakażeń pneumokokowych u osób dorosłych [3, 5]. Preparaty zawierają po 25 µg antygenu polisacharydowego każdego z serotypów, natomiast nie ma w ich składzie adiuwantu. Zgodnie z zaleceniami producentów szczepionki PPV23 mogą być stosowane w pro­filaktyce inwazyjnej choroby pneumokokowej u osób z grup podwyższonego ryzyka od ukończenia drugiego roku życia. Należą do nich pacjenci z przewlekłymi chorobami układu oddechowego i krążenia, brakiem lub dysfunkcją śledziony, o zmniejszonej odporności, osoby powyżej 65 roku życia. Szczepionki te powinny być zalecane głównie osobom dorosłym, zwłaszcza po 65 roku życia.

Po 2−3 tygodniach od zastosowania szczepionka polisacharydowa indukuje wytwa­rzanie przeciwciał nasilających opsonizację i fagocytozę. Nie przewiduje się dawek przypominających, z wyjątkiem sytuacji szczególnych(u osób o najwyższym stopniu ryzyka wystąpienia śmiertelnej choroby pneumokokowej). Przeciwciała po szczepieniu u zdrowych dorosłych utrzymują się przez 5−10 lat. Szczepionki poli­sacharydowe podaje się domięśniowo, najlepiej w mięsień naramienny lub boczną powierzchnię uda. Działania niepożądane to głównie reakcje miejscowe: ból, rumień i obrzęk w miejscu wstrzyknięcia, zwykle ustępujące przed upływem 48 godzin. Sporadycznie występuje niewysoka gorączka, wysypka, bóle mięśni, złe samopoczucie [10]. Wykazano skuteczność szczepionek u osób starszych [11]. Szczepionki­ polisacharydowe nie były i nie są zalecane w profilaktyce zakażeń pneumokokowych u osób zdrowych: dzieci i dorosłych poniżej 65 roku życia. Nie redukują nosicielstwa.

W wielu krajach wykazano skuteczność pneumokokowych szczepionek polisacharydowych u osób starszych, u których zapobiegały one inwazyjnym zakażeniom pneumokokowym i pneumokokowemu zapaleniu płuc z lub bez bakteriemii, a także zmniejszały zapadalność na zapalenie płuc i śmiertelność z tego powodu, ograniczały częstość występowania niewydolności oddechowej i innych powikłań zapalenia płuc oraz wpływały na skrócenie czasu hospitalizacji z powodu zapalenia płuc [11, 12, 13].

W Polskim Programie Szczepień Ochronnych szczepienia przeciwko pneumokokom są rekomendowane przez Głównego Inspektora Sanitarnego [14]. Powinny być zalecane wszystkim osobom powyżej 65 roku życia, a w szczególności pacjentom z przewlekłymi chorobami serca, płuc, z cukrzycą, chorobą alkoholową, z nabytymi zaburzeniami odporności, po splenektomii. Są to szczepienia zalecane, a więc na koszt pacjenta.

U osób powyżej 65 roku życia istnieją uzasadnione wskazania nie tylko do szczepienia przeciwko pneumokokom, ale i przeciwko grypie. Szczepionki można podać w różne miejsca w czasie jednej wizyty albo w dowolnym odstępie czasu. Jednoczesne szczepienie oszczędza pacjentowi jednej wizyty, a niepożądane działania nie występują wówczas częściej niż przy podaniu jednej szczepionki [15]. Wykazano natomiast wymierne korzyści wynikające ze szczepienia przeciwko grypie i pneumokokom osób starszych. W Stanach Zjednoczonych stwierdzono np. zmniejszenie o 63% liczby przyjętych do szpitala z powodu zapalenia płuc oraz spadek śmiertelności o 81% osób z przewlekłymi chorobami płuc [16]. Autorzy szwedzcy odnotowali w pierwszym roku po szczepieniu spadek liczby hospitalizacji z powodu grypy, zapalenia płuc i inwazyjnej choroby pneumokokowej oraz zmniejszenie śmiertelności z powodu zapalenia płuc, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc i niewydolności krążenia [17].

Szczepienia przeciwko pneumokokom osób starszych przynoszą wymierne korzyści ekonomiczne. Powinny być traktowane nie jako koszt, ale forma inwestycji w zdrowie społeczeństwa. Są zalecane prze Amerykański Komitet Doradczy ds. Szczepień (ACIP) oraz Światową Organizację Zdrowia [18]. W niektórych krajach europejskich, np. we Francji, Niemczech, Irlandii, Szwajcarii, Wielkiej Brytanii, szczepienia przeciwko pneumokokom osób powyżej 65 roku życia są bezpłatne lub częściowo refundowane [19].

Wnioski

Szczepienia ochronne należą do najważniejszych osiągnięć medycyny. W porównaniu z innych działaniami medycznymi są tańsze. Mogą zmniejszyć liczbę wizyt lekarskich i hospitalizacji oraz ilość stosowanych leków, głównie antybiotyków. Nie tylko jednak wpływają na obniżenie kosztów związanych z leczeniem, badaniami diagnostycznymi i rehabilitacją, ale również zapobiegają utracie zdrowia fizycznego i psychicznego z powodu choroby [20]. Szczepienia przeciwko pneumokokom mogą uchronić osoby starsze przed niesprawnością i zgonem. Powinny więc być szeroko propagowane przez lekarzy rodzinnych i specjalistów.

Piśmiennictwo:

1. Dubrin J. W.: Zakażenia pneumokokowe, Pediatria po Dyplomie 2005, vol . 9, nr 6, 47−55, (przedruk z Am. Acad. Pediatr).

2. Skoczyńska A., Kadłubowski M., Hryniewicz W.: Inwazyjna choroba meningokokowa i inne bakteryjne zakażenia ośrodkowego układu nerwowego – zasady postępowania, α medica press, Bielsko-Biała 2004, 14−16.

3. Morbidity and Mortality Weekly Report, Prevention of Pneumococcal Disease, Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) 1997, 46 (RR08), 1−24.

4. Ortqvist A., Hedlund J., Kalin M.: Streptococcus pneumoniae: epidemiology, risk factors, and clinical features, Semin Respir Crit Care Med 2005, 26, 563−74.

5. Fedson D. S., Musher D. M.: Pneumococcal polysacharide vaccine, [w:] Plotkin S. A, Orenstein W. A, eds., Vaccines 2004, 529−88.

6. Center for Disease Control and Prevention:Epidemiology and prevention of vaccine-preven­table diseases, “The Pink Book”, 10th edition, 17, 257−70.

7. http://www.cdc.gov/nip/publications/pink/pneumo

8. Sulikowska A., Grzesiowski P., Taraszkiewicz M., Hryniewicz W.: Nosicielstwo nosogardłowe Streptococcus pneumoniae u dzieci do 5 roku życia w wybranych środowiskach w Warszawie, Pediatr Pol 2003, LXXVIII, 5, 377−84.

9. Meldunki o chorobach zakaźnych i zatruciach związkami chemicznymi zgłoszonymi w latach 2005−2008, Zakład Epidemiologii, Narodowy Instytut Zdrowia, Warszawa.

10. Szenborn L.: Profilaktyka zakażeń pneumokokowych z użyciem 23walentnej polisacharydowej szczepionki pneumokokowej (PPV), Zakażenia 2007, supl. 1, 22−28.

11. Fedson D. S., Liss C.: Precise answers to the wrong question: prospective clinical trials and the meta-analyses pneumococcal vaccine in elderly and high-risk adults, Vaccine 2004, 22, 927−46.

12. Fisman D. N., Abrutyn E., Spaude K. A. i wsp.: Prior pneumococcal vaccination is associated with reduced death, complications and length of stay among hospitalized adults with community-acquired pneumonia, Clin Infect Dis 2006, 42, 1093−2101.

13. Vila-Corcoles A., Ochoa-Gondar O., Hospital I. i wsp.: Protective effects of the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine in the elderly population: the EVAN-65 study, Clin Infect Dis 2006, 43, 860−8.

14. Program Szczepień Ochronnych. Załącznik do Komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 20.03.2008 roku.

15. Socan M., Frelih T., Janet E. i wsp.: Reactions after pneumococcal vaccine alone or in combination with influenza vaccine, Vaccine 2004, 22, 3087−91.

16. Nichol K. L.: The additive benefits of ­influenza and pneumococcal vaccinations during influenza seasons among elderly persons with chronic lung disease, Vaccine 1999, 17 (suppl.1), S91−S93.

17. Hedlund J., Christenson B., Lundbergh P. i wsp.: Effects of large-scale intervention with influenza and 23-valent pneumococcal vaccines in elderly people: a 1-year follow-up, Vaccine 2003, 21, 3906−11.

18. CDC recommendation adult immunization schedule – United States, October 2006 – September 2007, MMWR October 13, 2006, vol. 55, no 40.

19. Pebody R. G., Leino T., Nohynek H. i wsp.: Pneumococcal vaccination Policy in Europe, Eurosurveillance 2005, vol.10, 174−8.

20. www.euro.who.int/vaccine