Szczepienia obowiązujące i zalecane – profilaktyka przed wyjazdem do tropiku i po powrocie

Szczepienia obowiązujące i zalecane – profilaktyka przed wyjazdem do tropiku i po powrocie

Obligatory and recommended vaccinations – prophylactics before travelling to the tropics and after coming back

Streszczenie

Przedstawiono najważniejsze szczepienia ochronne przed wyjazdem do tropiku (obowiązkowe i zalecane) z uwzględnieniem harmonogramu szczepień, sposobu podania oraz wskazań wynikających z zagrożeń epidemicznych. Przedstawiono szczegółowo zakres szczepień według stref klimatycznych i w poszczególnych krajach. Ponadto podano głównie zasady profilaktyki malarycznej w krajach endemicznych. Umieszczono wykaz ważniejszych poradni badających osoby przed wyjazdem i po powrocie z tropiku.

Summary

Most important vaccinations (obligatory and recommended) before travel to the tropics were presented together with detailed schedule and epidemiological indications. Specrum of recommended vaccinations was divided according to geographical regions and to every country. Additionally, general rules of malaria prophylactics were presented in every endemic country. List of main outpatient clinics for persons travelling to the tropics was shown at the end.

Słowa kluczowe/Key words

szczepienia ochronne > profilaktyka przeciwmalaryczna > badania kontrolne > poradnie medycyny podróży

vaccinations > antimalarial prophylactics > control medical examinations > out-patients clinics for travel medicine

Zapobieganie chorobom zakaźnym przez szczepienia ochronne jest najskuteczniejszym sposobem zapobiegania zachorowaniom na wiele chorób zakaźnych zarówno występujących na całym świecie, jak i ograniczonych do określonego regionu geograficznego.

Szczepienia ochronne dają czynne uodpornienie w wyniku wprowadzenia do organizmu swoistych antygenów zarazków (bakterie, wirusy) pozbawionych zdolności chorobotwórczych. W wyniku szczepienia uzyskuje się odporność opartą na wytworzeniu swoistych przeciwciał.

Wyróżnia się szczepionki [1]:

- inaktywowane, w tym toksoidowe, zawierające zabite bakterie, antygeny polisacharydowe, rekombinowane czy zawierające rozszczepione składniki wirusów;

- atenuowane (żywe osłabione).

Większość krajów w klimacie tropikalnym i subtropikalnym stanowią państwa rozwijające się, w których sytuacja epidemiologiczna w zakresie chorób zakaźnych jest wielokrotnie gorsza w stosunku do ustabilizowanej na stosunkowo niskim poziomie zachorowalności w krajach rozwiniętych.

W ostatnich latach systematycznie wzrasta liczba Polaków udających się głównie na krótkoterminowe urlopy wypoczynkowe w gorących strefach klimatycznych.

Przeciętny polski turysta dysponuje stosunkowo ograniczonymi środkami finansowymi, co ma częściowy wpływ na stopień zagrożeń zdrowotnych o charakterze epidemicznym.

Przed wyjazdem do strefy zwiększonego ryzyka zachorowania na choroby zakaźne, którym można zapobiec przez szczepienia ochronne, należy wykonać je odpowiednio wcześnie (optymalnie sześć, osiem tygodni przed planowanym wyjazdem), aby skutecznie uodpornić się przeciwko niebezpiecznym zarazkom [2]. Zakres szczepień ochronnych zależy od wielu czynników zdrowotnych i środowiskowych.

Dobór szczepień powinien uwzględniać [3]:

- stan odporności immunologicznej osoby wyjeżdżającej oraz ewentualne przeciwwskazania do szczepień;

- przewidywany rejon pobytu;

- charakter wyjazdu, z uwzględnieniem narażeń zdrowotnych;

- przewidywany czas pobytu i ewentualne kontakty z ludnością tubylczą.

Zakres szczepień ochronnych powinien być dostosowany do wieku i uwzględniać wcześniej wykonane szczepienia ochronne. Szczepionki należy stosować rygorystycznie, zgodnie z zaleceniami producenta, uwzględniając schematy i miejsca podawania (doustnie, domięśniowo, podskórnie lub śródskórnie) oraz dawkowanie. W interesie osoby szczepionej jest dopilnowanie prowadzenia właściwej dokumentacji szczepień („żółta książeczka” lub książeczki RUM).

Generalnie obowiązuje zasada, że u osób z niedoborem odporności nie należy stosować szczepionek żywych. U osób z wtórnymi niedoborami odporności zwykle stwierdza się słabszą odpowiedź immunologiczną oraz częstsze niepożądane odczyny poszczepienne. Każdy przypadek alergii wymaga indywidualnej oceny przy doborze ewentua­lnych szczepień.

Obowiązują ogólne zasady, aby nie szcze­pić osób w okresie nasilenia się zmian uczu­leniowych, a szczególnie szczepionkami zawierającymi białko jaja kurzego (np. żółta gorączka i grypa) bądź antybiotyki. Między szczepieniami zaleca się zachowywanie odpowiednich odstępów czasowych – ich skracanie obniża skuteczność, natomiast wydłużenie nie upośledza wytworzenia odporności. W określonych sytuacjach życiowych (np. pilny, nagły wyjazd) należy stosować schematy szczepień skróconych, lecz wyłącznie według ustalonych zasad. Po przyjęciu szczepionki zabitej najczęściej następuje 4-tygodniowa przerwa, natomiast po zastosowaniu szczepionki żywej kolejną tego typu szczepionkę lub atenuowaną podaje się po około sześciu tygodniach, a zabite – po około czterech tygodniach. Przeciwwskazania do szczepień o charakterze stałym stanowią reakcje anafilaktyczne na poprzednie szczepienia, ciężkie odczyny poszczepienne oraz poważne zaburzenia immunologiczne. Przeciwwskazaniem okresowym są ostre choroby zakaźne i zaostrzenia chorób przewlekłych. Zasadniczo należy pamiętać, że nie stanowią przeciwwskazań do szczepień niewielkie stany podgorączkowe, alergie (z wyłączeniem uczuleń na składniki szczepionek), antybiotykoterapia i sterydoterapia, przewlekłe choroby serca, wątroby i płuc, zapalenia skóry i wysypki skórne.

Podstawę oceny zagrożeń stanowi rejon planowanego pobytu, z uwzględnieniem aktualnych danych epidemiologicznych, oraz ocena czynników ryzyka (żywność, woda, mieszkanie, charakter kontaktów z ludnością tubylczą) w zależności od planowanego miejsca spędzania wolnego czasu w tropiku.

Szczepienia wymagane i zalecane wraz z proponowaną profilaktyką przeciwmalaryczną przedstawiono w tab. 1.

Malaria (zimnica) nadal występuje w 110 kra­jach, a około 40% ludności świata żyje na terenach stałego lub okresowego ryzyka zachorowania. Rocznie choruje około 400–600 mln ludzi, a około 2 mln umiera. Rok 2006 został ogłoszony rokiem zwalczania malarii, co świadczy, że choroba ta jest nadal jednym z najważniejszych problemów zdrowotnych ludzkości.

Obowiązuje generalna zasada rozpoczęcia profilaktycznego przyjmowania leków przeciwmalarycznych na tydzień przed wjazdem do strefy zagrożenia malarią, a przynajmniej w przededniu wjazdu, stosowanie leków przez okres pobytu codziennie lub cotygodniowo, w zależności od preparatu, i kontynuowanie profilaktycznego ich przyjmowania przez cztery tygodnie lub tydzień (w wypadku Malaronu) po opuszczeniu terenów endemicznych. Równie istotne znaczenie mają profilaktyczne działania przeciw ukąszeniom komar znacznie ograniczające ryzyko zachorowania na inne choroby przenoszone przez komary i owady dwuskrzydłe. Ważne znaczenie ma stosowanie, szczególnie po zachodzie słońca, insektycydów, repelentów i różnych metod odstraszania owadów oraz zmiana odzieży (nakrycia głowy, długie rękawy i nogawki spodni), a także stosowanie moskitier na otwory okienne, drzwiowe i miejsca spoczynku [5].

Stopień nasilenia zagrożeń zdrowotnych jest zróżnicowany w zależności od charakteru geograficznego terenów (obszary wiejskie i leśne stanowią zdecydowanie większe zagrożenie w porównaniu z rejonami miejskimi i nadmorskimi). Potencjalne zagrożenia zdrowotne są ściśle związane z przewidywanym charakterem pobytu. Są uzależnione od rodzaju i nasilenia ewentualnych kontaktów z ludnością tubylczą, sposobu bytowania, dostępności bezpiecznej zdrowotnie żywności i wody oraz środków higienicznych, insektycydów, repelentów, moskitier itp. Narażenie na choroby, którym można zapobiec przez szczepienia ochronne, wzrasta w zależności od rodzaju pełnionych w tropiku funkcji (wolontariusze organizacji charytatywnych, członkowie różnych wypraw eksploracyjnych, misjonarze itp.), szczególnie w warunkach prymitywnych, przy bezpośrednim kontakcie z ludnością miejscową. Do grupy zwiększonego ryzyka na zakażenia WZW A i WZW B należą przede wszystkim osoby długo przebywające w strefach hiperendemicznych, często podróżujące do stref zagrożenia, wymagające opieki medycznej (np. iniekcje), osoby stosujące dożylnie leki lub narkotyki, osoby homo- i heteroseksualne często zmieniające partnerów, personel medyczny, personel wojskowy, eksploratorzy itp.

Przewidywany długotrwały (powyżej sześciu miesięcy) pobyt na terenach hiper­endemicznych wymaga szczególnego zabezpieczenia za pomocą szczepień ochronnych. Indywidualny dobór szczepień i kolejności ich zastosowania powinny być ustalone z lekarzem zlecającym przeprowadzenie odpowiednich szczepień ochronnych.

Najprościej można usystematyzować szczepienia ochronne jako zalecane w pierwszej kolejności (głównie WZW A, dur brzuszny, WZW B, poliomyelitis, błonica, odra, gruźlica) oraz zalecane w szczególnych przypadkach – przeciwko tężcowi, meningokokom, odrze, śwince i różyczce. Do szczepień zalecanych osobom podróżującym w pierwszej kolejność trzeba zaliczyć przede wszystkim szczepienia przeciwko WZW typu A (najczęstsza choroba zakaźna, której można zapobiegać przez szczepienia – zapadalność oceniana na 0,7–5/1000/tydzień pobytu) i WZW typu B – zapadalność oceniana na 0,8–2,4/1000/tydzień pobytu. Prawdopodobieństwo zachorowania na WZW A na terenach endemicznych w tropiku wynosi 100–300/1000/miesiąc pobytu, podczas gdy ryzyko zachorowania na dur brzuszny jest 10-krotnie niższe, a na cholerę 100-krotnie niższe.

Należy pamiętać, że 99% przypadków tężca na świecie występuje w krajach tropikalnych. Szczepienie zalecane jest przede wszystkim osobom udającym się na ryzykowne wyprawy terenowe. Szczepionka ta podawana jest łącznie z przeciwbłoniczą. Ryzyko ewentualnego zachorowania na meningokokowe zapalenie mózgu i opon mózgowych jest trudne do oceny. Szczepienie zaleca się szczególnie przy wyjazdach do Afryki Zachodniej i Wschodniej (tzw. meningitis belt), Indii i Nepalu. Szczepienie to jest wymagane przy wjeździe do Arabii Saudyjskiej i Sudanu. Szczepienie przeciwko odrze, śwince i różyczce jest zalecane przez CDC osobom powyżej 40 roku życia przy braku dokumentacji wcześniejszych szczepień braku odporności, oraz grupom specjalnego ryzyka (np. wolontariusze, personel medyczny).

Szczepienia przeciwko pneumokokom zaleca się wszystkim osobom powyżej 65roku życia, a pozostałym – w razie występowania obniżonej odporności immunologicznej. Szczepienie to często łączy się ze szczepionką przeciwgrypową. Są one szczególnie zalecane w przypadkach przewlekłej niewydolności krążenia, chorób płuc i wątroby, niewydolności nerek, przewlekłej białaczki limfatycznej, terapii nowotworowej i zakażenia HIV.

Szczepienia przeciwko wściekliźnie i dżumie stosuje się wyłącznie u osób z grupy dużego ryzyka (np. archeolodzy, biolodzy, etnolodzy). Zalecane jest osobom mającym częsty kontakt ze zwierzętami w krajach tropikalnych. Szczepienie przeciwko cholerze nie jest zalecane rutynowo osobom wyjeżdżającym do tropiku. Zabezpiecza ono przed zachorowaniem jedynie w części przypadków, a w pozostałych wyłącznie łagodzi objawy choroby. W szczególnych sytuacjach (np. praca personelu w ośrodkach uchodźców na terenach endemicznych) podaje się szczepionkę co sześć miesięcy podskórnie. Szczepienia przeciwko japońskiemu zapaleniu mózgu są zalecane wyjątkowo osobom poruszającym się po terenach wiejskich, leśnych w Azji Południowo-Wschodniej.

Jedynym szczepieniem ochronnym obowiązkowym, zgodnie z międzynarodowymi przepisami zdrowotnymi, jest szczepienie przeciwko żółtej gorączce. Jego ważność wynosi 10 lat, licząc od 10 dnia po szczepieniu pierwotnym i od następnego dnia po dawce przypominającej.

Szczegółowe wskazania i przeciwwskazania do wakcynacji poszczególnymi rodzajami szczepionek wraz z ustaleniem czasu i kolejności szczepień oraz recepty na zalecane w strefie pobytu profilaktyczne leki przeciwmalaryczne są do uzyskania w poradniach chorób tropikalnych, chorób zakaźnych, stacjach sanitarno-epidemiologicznych, szpitalach zakaźnych oraz w Międzywydziałowym Instytucie Medycyny Morskiej i Tropikalnej AMG lub Państwowym Zakładzie Higieny (tylko informacje).

Harmonogram ważniejszych szczepień ochronnych

1. Szczepienie przeciwko WZW A (żółtaczka pokarmowa) – szczepienie domięśniowe w odstępach 0 i dawka przypominająca 6–12 miesięcy. Ważność – powyżej 15 lat.

2. Szczepienie przeciwko WZW B (żółtaczka wszczepienna). Typowy schemat przed wyjazdem: 0, 1, 6–12 miesięcy, do­mię­śniowo. Szybki cykl szczepienia: 0, 7, 21 dni i dawka uzupełniająca po roku.

3. Szczepienie przeciwko durowi brzusznemu – głęboko podskórnie, przy niskim narażeniu szczepienie jednorazowe, przy dużym narażeniu w strefie endemicznej cykl szczepienia: 0, 1, 12 miesięcy. Dawka przypominająca co 3–5 lat.

4. Szczepienie przeciwko błonicy i tężcowi – zalecane szczepienie łączne – anatoksyna tężcowa i błonicza, domięśniowo jednorazowo. Ważność – 10 lat.

5. Szczepienie przeciwko meningokokom (Neisseria meningitidis) – szczepienie obowiązkowe przy wjeździe do Arabii Saudyjskiej, zalecane szczególnie przy wyjazdach do Afryki Środkowej oraz Indii i Nepalu w porze suchej, podskórnie lub domięśniowo jednorazowo. Ważność – 3 lata.

6. Szczepienie przeciwko pneumokokom – zalecane wszystkim osobom powyżej 60 roku życia lub w przypadku osób z obniżoną odpornością immunologiczną – podskórnie lub domięśniowo 0,5 ml jednorazowo. Ważność – 5 lat.

7. Szczepienie przeciwko poliomyelitis (choroba Heine-Medina) – zalecane wszystkim osobom powyżej 30 roku życia. Zalecana wyłącznie szczepionka podskórna zabita (jednorazowa) – IPV. Ważność – 10 lat.

8. Szczepienie przeciwko cholerze – obecnie zalecane wyłącznie osobom pracującym w warunkach stałego, dużego narażenia. Szczepienie podstawowe 1 ml podskórnie, następnie przypominające co 6 miesięcy.

9. Szczepienie przeciwko wściekliźnie (tzw. przedekspozycyjne) – zalecane osobom mającym zawodowy kontakt ze zwierzętami, domięśniowo, cykl szczepienia: 0, 7, 28 dni i następnie co roku przez 3 lata.

Kraje wymagające szczepienia przeciwko żółtej gorączce od wszystkich przybywających osób [6]:

Benin, Burkina Faso, Czad, Demo­kra­tyczna Republika Konga, Gabon, Ghana, Gu­jana Francuska, Kamerun, Kongo, Li­­ber­ia, Mali, Niger, Republika Środko­wo­afry­kańska, Ruanda, Senegal, Togo, Wyspy Św. Tomasza i Książęca, Wybrzeże Kości Sło­niowej.

Kraje wymagające szczepienia przeciwko żółtej gorączce od osób przybywających ze stref endemicznych występowania żółtej gorączki [6]:

Afganistan, Albania, Algieria, Angola, Antigua i Barbuda, Antyle Holenderskie, Arabia Saudyjska, Australia, Bahamy, Bangladesz, Barbados, Belize, Benin, Bhutan, Boliwia, Brazylia, Brunei Darussalam, Burkina Faso, Chiny, Dominika, Dżibuti, Egipt, Ekwador, Erytrea, Etiopia, Fidżi, Filipiny, Gambia, Grecja, Grenada, Gujana, Gwadelupa, Gwatemala, Gwinea, Gwinea Bissau, Gwinea Równikowa, Haiti, Hon­duras, Indie, Indonezja, Irak, Iran, Jamajka, Jemen, Jordania, Kambodża, Kazachstan, Kenia, Kiribati, Laos, Lesotho, Liban, Libia, Madagaskar, Malawi, Malediwy, Malezja, Malta, Martynika, Mauritius, Meksyk, Mozambik, Myanmar (d. Birma), Namibia, Nauru, Nepal, Nigeria, Nikaragua, Niue, Nowa Kaledonia, Oman, Pakistan, Palau, Papua Nowa Gwinea, Paragwaj, Peru, Pitcairn, Polinezja Francuska, Portugalia, Rep. Południowej Afryki, Rep. Zielonego Przylądka, Reunion, Saint Christopher i Nevis, Saint Lucia, Saint Vincent i Gre­nadyny, Wyspy Salomona, Salwador, Samoa, Samoa Zachodnie, Senegal, Seszele, Sierra Leone, Singapur, Somalia, Sri Lanka, Suazi, Sudan, Surinam, Syria, Tajlandia, Tanzania, Tonga, Trynidad i Tobago, Tunezja, Turk­menistan, Uganda, Wietnam, Wyspa Bożego Narodzenia, Wyspa Świętej Heleny, Wyspy Świętego Tomasza i Książęca, Zimbabwe.

W Polsce są zarejestrowane następujące szczepionki:

1) przeciwko WZW A:

– Havrix Junior

– Havrix Adult

– Avaxim

– Vagta 25

– Vagta 50

2) przeciwko WZW B:

– Engerix-B

– H-B-Vax

– Euvax

– H-B-Vax Pro

3) przeciwko WZW A i B skojarzona:

– Twinrix

4) przeciwko żółtej gorączce:

– Stamaril

5) przeciwko wściekliźnie:

– Imovax Rabies Vero

– głównie stosowana

– HDCV

– Rabipur

6) przeciwko ospie wietrznej:

– Varilix

7) przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi:

– DTP

– Infanrix-DTPa (acelularna)

8) przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi

i poliomyelitis:

– Tetra-COQ

9) przeciwko błonicy i tężcowi – anatoksyna tężcowa i błonicza:

– DT (dla dzieci)

– Td (dla dorosłych)

– Imovax DT adult

10) przeciwko odrze, śwince i różyczce:

– MMRII

11) przeciwko durowi brzusznemu i tężcowi:

– TyTe, TyT

– Typhoid-Tetanus

12) przeciwko durowi brzusznemu:

– Typhim Vi

13) immunoglobuliny przeciwtężcowe:

– antytoksyna tężcowa końska

– antytoksyna tężcowa bydlęca

– tetanoglobulina

14) Profilaktyka malarii:

CHL – chlorochina – na terenie całego kraju; (CHL) – tylko w niektórych rejonach

C+P; ( C+P) – chlorochina + proguanyl

MAL – Malarone (atowakon + proguanyl)

MEF; (MEF) – meflochina

DOX; (DOX) – doksycyklina.

Poza szczepieniami przed każdą podróżą do tropiku należy pamiętać o:

- poradzie lekarskiej, ewentualnie stomatologicznej (szczególnie ważne w przypadku chorób przewlekłych),

- skompletowaniu apteczki podróżnej,

- środkach higieny osobistej i intymnej,

- okularach przeciwsłonecznych i odpowiedniej odzieży oraz nakryciach głowy,

- kremach z wysokimi filtrami antyUV.

Należy pamiętać o ubezpieczeniach od ewentualnych kosztów leczenia i wypadków. Zawsze powinno się zostawić w kraju adres lub telefon kontaktowy. Wyjazdy służbowe do tropiku wymagają specjalnych procedur diagnostycznych i świadectw zdrowia, wystawionych przez uprawnionych lekarzy, oraz obowiązkowych badań kontrolnych po powrocie do kraju.

Po powrocie z tropiku należy wykonać:

- badania profilaktyczne obejmujące przynajmniej badania kału i podstawowe ba­dania krwi, nawet jeśli brak jakichkolwiek dolegliwości;

- badania specjalistyczne w zależności od rodzaju schorzenia w czasie pobytu lub bezpośrednio po powrocie do kraju.

Trzeba pamiętać, że wiele chorób zakaźnych i inwazyjnych; zarówno tropikalnych, jak i kosmopolitycznych ma często długie okresy wylęgania i może przebiegać początkowo bez żadnych objawów klinicznych. Szczególną uwagę należy zwrócić na ewentualne utrzymywanie się stanów gorączkowych o nieustalonej przyczynie oraz dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. Choroby nabyte w tropiku (np. leiszmanioza, schistosomoza, filariozy) mogą się ujawnić po kilku lub kilkunastu miesiącach od zarażenia. Badania profilaktyczne najlepiej wykonywać w ośrodkach specjalizujących się w ocenie stanu zdrowia osób powracających z tropiku (poradnie chorób tropikalnych i zakaźnych).

Najważniejsze poradnie medycyny tropikalnej w Polsce:

1. Akademickie Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej, Samodzielny Pub­liczny Szpital Kliniczny AMG, Poradnia Chorób Zakaźnych, Tropikalnych i Paso­żyt­niczych, ul. Powstania Styczniowego 9B, Gdynia, tel. (0-58) 699 86 76.

2. Klinika Obserwacyjno-Zakaźna AM, ul. Żurawia 14, Pawilon C, Białystok, tel. (0-85) 741 69 21, 740 94 78.

3. Klinika Chorób Zakaźnych AM, ul. Św. Floriana 10, Bydgoszcz, tel. (0-52) 322 00 32.

4. Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna, Punkt Szczepień i Po­rad­nia dla Wyjeżdżających, ul. Raciborska 39, Katowice, tel. (0-32) 251 52 1113.

5. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy, ul. Olszewskiego 2, Kielce, tel. (0-41) 345 22 15.

6. Klinika Chorób Zakaźnych CM UJ, ul. Śniadeckich 5, Kraków, tel. (0-12) 424 73 40, poradnia: 424 73 57.

7. Klinika Chorób Zakaźnych AM, ul. Biernackiego 9, Lublin, tel. (0-81) 747 17 94, 740 27 00.

8. Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. dra Biegańskiego, ul. Kniaziewicza 1/5, Łódź, tel. (0-42) 251 60 11, 251 60 51.

9. Wojewódzki Zespół Medycyny Prze­mysłowej, ul. Pstrowskiego 31, Olsztyn, tel. (0-89) 533 44 85.

10. Poradnia Chorób Odzwierzęcych i Pasożytniczych, ul. Przybyszewskiego 49, Poznań, tel. (0-61) 869 14 21.

11. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy, ul. Hetmańska 120, Rzeszów, tel. (0-17) 854 60 28, 854 64 27, 854 64 09.

12. Graniczna Stacja Sanitarno-Epide­miologiczna, Poradnia dla Wyjeżdżających z Punktem Szczepień, ul. Energetyków 2, Szczecin, tel. (0-91) 462 43 18.

13. Poradnia Chorób Zakaźnych i Tro­pi­kalnych Kliniki Chorób Zakaźnych PAM, ul. Broniewskiego 12, Szczecin, tel. (0-91) 454 10 07, wew. 442.

14. Wałbrzyski Ośrodek Medycyny Pracy, ul. Sokołowskiego 4, Wałbrzych, tel. (0-74) 841 80 82.

15. Wojewódzki Szpital Zakaźny, ul. Wol­ska 37, Warszawa, tel. (0-22) 623 34 11.

16. Wojewódzki Szpital Specjalistyczny Chorób Infekcyjnych, ul. Koszarowa 5, Wrocław, tel. (0-71) 326 13 25, wew. 209.

17. Poradnia Chorób Tropikalnych, Centrum Medyczne LUX, ul. Racławicka 132B, Warszawa, tel. (0-22) 646 99 98 (całodobowy), 646 99 99 (centrala).

18. Poradnia Medycyny Podróży, Centrum Medyczne LIM, Al. Jerozolimskie 65/79 (Hotel Marriott, VII piętro), Warszawa, tel. (0-22) 458 70 00.

19. Centrum Medyczne dla Po­­dró­żu­jących, Specjalistyczny Gabinet Chorób Tropikalnych, ul. Mickiewicza 31, Poznań, tel. (0-61) 847 26 96.

Piśmiennictwo:

1. Magdzik W. (red.): Szczepionki i immunoglobuliny, wyd. 2, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999.

2. Kotłowski A., Mayer L.: Jak bezpiecznie spędzić urlop w tropiku i ustrzec się przed chorobami, Wydawnictwo Tropik, Gdańsk 2000.

3. Caumes E.: Health & Travel, Aventis Pasteur, 2000 Edition.

4. Marzec-Bogusławska A.: Zanim wybierzesz się w podróż… Pomyśl o zdrowiu, wyd. 2, Krajowe Centrum ds. AIDS, Wydawnictwo Poznańskie, Poznań 2002.

5. Pawłowski Z., Knap J. (red.): Profilaktyka, diagnostyka i leczenie malarii, ?-medica press, Bielsko-Biała 2004.

6. WHO: International Travel & Health, Ge­­newa 2005.

dr med. Andrzej Kotłowski

kierownik Zakładu Medycyny Tropikalnej i Epidemiologii MIMMiT AMG w Gdyni

Adres do korespondencji:

Zakład Medycyny Tropikalnej i Epidemiologii

ul. Powstania Styczniowego 9b

81–519 Gdynia