TINEA PEDIS – THE RECURRENT PROBLEM
Streszczenie
Najczêstszymi patogenami grzybiczymi stóp s± dermatofity. Z materia³u pobranego z miejsc zmienionych na stopach s± uzyskiwane równie¿ hodowle grzybów dro¿d¿opodobnych, a najrzadziej spotyka siê grzyby ple¶niowe. Obrazy kliniczne grzybicy stóp mog± siê znacznie ró¿niæ miêdzy sob±, nawet je¶li s± wywo³ane przez ten sam gatunek grzyba. Schorzenie to rzadko ma ostry przebieg, przewa¿nie jest on bardzo przewlek³y i nawrotowy. Leczenie grzybicy stóp powinno byæ poprzedzone badaniem mikologicznym, gdy¿ czêsto jej objawy mog± wykazywaæ znaczne podobieñstwo do innych dermatoz analogicznie lokalizowanych. Do leczenia grzybic stóp stosowane s± przede wszystkim ró¿nego rodzaju chemioterapeutyki przeciwgrzybicze, jednak nadal u¿ywane s± antybiotyki przeciwgrzybicze i ¶rodki antyseptyczne. Obecnie dysponujemy du¿± liczb± leków przeciwgrzybiczych, zarówno wprowadzonych do lecznictwa w ostatnich dziesiêcioleciach, jak i takich, które s± znane od bardzo dawna. Du¿a czê¶æ z nich ma zastosowanie tylko w lecznictwie zewnêtrznym, a znacznie mniejsza grupa jest zalecana równie¿ do leczenia ogólnego. Korzystne mo¿e byæ odpowiednie ³±czenie nowoczesnych leków przeciwgrzybiczych ze ¶rodkami antyseptycznymi, które nadal s± u¿ywane, zw³aszcza jako sk³adniki recepturowe oraz leki uzupe³niaj±ce zasadnicz± terapiê przeciwgrzybicz±. Na wyniki leczenia grzybicy stóp, oprócz rodzaju zaleconego leku i starannego jego stosowania, wyra¼ny wp³yw ma równie¿ stan kliniczny chorego i w³a¶ciwo¶ci zaka¿aj±cego grzyba.
Summary
Dermathophytes are the most common fungal pathogens of feet, however in the samples taken from the feet lesions, the cultures of yeast-like fungi are also obtained. Mould fungi are the rarest pathogens in this localization. Clinical pictures of tinea pedis may differ considerably, even if they are caused by the same fungal species. The acute course of disease is very rare, mostly it is chronic and recurrent. Due to similarity of clinical symptoms in other dermatoses, the treatment of tinea pedis should be preceded by mycological diagnostic examinations. The treatment of tinea pedis is mainly based on different kind of antifungal chemotherapeutic agents, however antifungal antibiotics and antiseptic agents are still applied. Currently at our disposal there are a large number of antifungals introduced to the treatment in last decades, as well as those which are in use for a long time. The majority of antifungals are administered only in topical treatment, although the minority of them may also be recommended in systemic treatment. It may be favourable to combine modern antifungals with antiseptic agents, which however in use, are still particularly exploited as prescription ingredients and medication complementing main antifungal therapy. Patient’s clinical condition and individual features of infecting fungus with association of drug type and proper drug administration tend to have a distinct influence on the results of the treatment of tinea pedis.
S³owa kluczowe/Key words
grzybica stóp, przeciwgrzybicze leczenie miejscowe i ogólnoustrojowe
tinea pedis, antifungal topical and systemic treatment
Zaka¿enia grzybicze na stopach s± wywo³ywane g³ównie przez dermatofity, a niekiedy tak¿e przez grzyby dro¿d¿opodobne i sporadycznie przez grzyby ple¶niowe. Ze wzglêdu na stale zwiêkszaj±c± siê czêsto¶æ wystêpowania i nawrotowy charakter grzybica stóp jest powa¿nym problemem kliniczno-epidemiologicznym; stanowi oko³o 22% zdiagnozowanych schorzeñ stóp [1]. Obserwowany sta³y wzrost zaka¿eñ grzybiczych stóp jest zwi±zany z rozwojem cywilizacyjnym. Schorzenie to czê¶ciej szerzy siê w du¿ych aglomeracjach miejskich, na co niew±tpliwie znaczny wp³yw ma czêstsze korzystanie z basenu p³ywackiego, sauny czy si³owni oraz noszenie nieprzewiewnych butów i skarpet. Grzybica stóp wystêpuje te¿ czê¶ciej w niektórych grupach zawodowych, a zw³aszcza u górników i hutników, czemu sprzyjaj± specyficzne warunki pracy w kopalniach i hutach, to jest gor±cy, wilgotny mikroklimat w miejscu pracy, noszenie obuwia ochronnego sprzyjaj±cego nadmiernej potliwo¶ci, zwiêkszona ura¿alno¶æ skóry stóp oraz korzystanie ze wspólnych ³a¼ni zak³adowych [2, 3]. Specyficzne warunki ¿ycia, noszenie nieprzewiewnego obuwia oraz korzystanie ze wspólnych ³a¼ni s± te¿ g³ówn± przyczyn± wystêpowania grzybicy stóp u ¿o³nierzy i sportowców [4, 5].
Najczêstszymi patogenami grzybiczymi stóp s± dermatofity, które wed³ug przeprowadzonych w naszym kraju w 1999 roku wieloo¶rodkowych badañ stanowi± a¿ 88,8% hodowli grzybów uzyskanych ze zmienionych miejsc skóry analogicznie lokalizowanych [6]. Grzyby dro¿d¿opodobne stwierdzono wówczas u 8,5%, a grzyby ple¶niowe jedynie u 2,7% osób z klinicznymi zmianami na stopach. W doniesieniu tym oraz w pracach innych autorów [7, 8, 9] w¶ród dermatofitów wyizolowanych ze stóp zdecydowanie przewa¿a³ Trichophyton rubrum, który wyhodowano w ponad po³owie przypadków, oraz Trichophyton mentagrophytes, uzyskiwany od oko³o 25–30% pacjentów, natomiast inne dermatofity otrzymywano ju¿ znacznie rzadziej. Z materia³u pobranego ze zmian na stopach uzyskiwano równie¿ hodowle grzybów dro¿d¿opodobnych, w¶ród których w prawie po³owie przypadków by³a to Candida
albicans [10]. Najrzadziej w tych miejscach spotykane s± natomiast grzyby ple¶niowe, które czêsto jedynie kolonizuj± skórê stóp ju¿ zmienion± przez inne, niegrzybicze procesy chorobowe lub wspó³wystêpuj± z innymi grzybami, tworz±c mieszane zaka¿enia grzybicze.
Obrazy kliniczne grzybicy stóp
Grzybica stóp wystêpuje a¿ w piêciu odmianach: miêdzypalcowej, potnicowej, z³uszczaj±cej, wrzodziej±cej i krostkowej, choæ dwie ostatnie maj± nietypowy obraz kliniczny i s± spotykane bardzo rzadko [11, 12, 13, 14, 15].
Wyniki badañ przedstawione we wspomnianym ju¿ wieloo¶rodkowym badaniu klinicznym [6], a dotycz±ce wystêpowania grzybów chorobotwórczych w trzech najczê¶ciej wystêpuj±cych odmianach klinicznych grzybicy stóp, potwierdzaj± powszechny pogl±d o zdecydowanej przewadze Trichophyton rubrum w¶ród patogenów grzybiczych uzyskanych ze zmian chorobowych na stopach (tab. 1).
Grzybica stóp rzadko ma ostry przebieg, przewa¿nie jest on bardzo przewlek³y i nawrotowy. W¶ród czynników mikologicznych wp³ywaj±cych na przebieg kliniczny grzybicy stóp, oprócz przynale¿no¶ci gatunkowej grzyba, wa¿ne miejsce zajmuje równie¿ aktywno¶æ enzymatyczna poszczególnych szczepów dermatofitów, wyhodowanych ze zmian skórnych. Dlatego te¿ czêsto obrazy kliniczne grzybicy stóp ró¿ni± siê znacznie miêdzy sob±, choæ wywo³ane s± przez ten sam gatunek dermatofita.
Analizuj±c pi¶miennictwo dotycz±ce wystêpowania zaka¿eñ grzybiczych w naszym kraju, mo¿na stwierdziæ, ¿e niew±tpliwie najczêstszym typem grzybicy stóp jest u nas grzybica miêdzypalcowa. Poszczególne typy kliniczne grzybicy stóp mog± oczywi¶cie wystêpowaæ jednocze¶nie u tego samego chorego, przy czym najczê¶ciej wspó³istnieje odmiana miêdzypalcowa i z³uszczaj±ca
[6, 16]. Obrazy kliniczne grzybicy stóp mog± siê znacznie ró¿niæ miêdzy sob±, zarówno ostro¶ci± przebiegu, jak i wygl±dem zmian skórnych u poszczególnych chorych [17].
1. Miêdzypalcowa odmiana grzybicy stóp wystêpuje najczê¶ciej. W wiêkszo¶ci przypadków dotyczy obu stóp, zajmuje zazwyczaj III i IV przestrzeñ miêdzypalcow±, a jej przebieg mo¿e byæ ostry lub przewlek³y. Zwykle w pocz±tkowym okresie chorzy skar¿± siê na ¶wi±d, a w obrazie klinicznym najpierw stwierdza siê rumieñ, nastêpnie z³uszczanie siê, maceracjê i pêkniêcia skóry w wymienionych przestrzeniach miêdzypalcowych. Je¶li zmiany s± s±cz±ce, co zwykle po³±czone jest ze znaczn± maceracj± naskórka, mo¿e równie¿ wystêpowaæ charakterystyczny, nieprzyjemny zapach. W czê¶ci przypadków zmiany szerz± siê poza przestrzenie miêdzypalcowe i zajmuj± grzbietowe powierzchnie palców i stóp, a tak¿e przylegaj±ce czê¶ci podeszwowe palców, na obwodzie których wystêpuje z³uszczanie siê naskórka i powstaj± drobne pêcherzyki.
2. Odmiana z³uszczaj±ca wystêpuje ju¿ znacznie rzadziej, nie spotyka siê wówczas pêcherzyków i maceracji naskórka, a w¶ród objawów klinicznych dominuje rumieñ, nadmierne rogowacenie i z³uszczanie. Charakterystyczne dla tej postaci s± te¿ liczne pêkniêcia zrogowacia³ego naskórka i bolesne rozpadliny. Zmiany kliniczne obejmuj± podeszwowe i boczne powierzchnie stóp i w zwi±zku z tym odmiana ta nazywana jest te¿ mokasynow± grzybic± stóp.
3. Odmiana potnicowa grzybicy stóp wystêpuje jeszcze rzadziej i charakteryzuje siê licznymi drobnymi pêcherzykami. Proces chorobowy w tej postaci klinicznej schorzenia jest zlokalizowany na sklepieniach stóp i mo¿e w dalszym przebiegu stopniowo zajmowaæ nawet ca³e podeszwy. Pêcherzyki pocz±tkowo s± wype³nione przezroczystym p³ynem i czêsto zlewaj± siê ze sob±, tworz±c wiêksze pêcherze. Po ich pêkniêciu zmiany zasychaj± i z³uszczaj± siê, niekiedy powstaj± rozleg³e i s±cz±ce powierzchnie z charakterystycznym z³uszczaniem na obwodzie.
4. Postaæ wrzodziej±ca grzybicy stóp jest odmian± bardzo rzadk± i nie zawsze wyró¿nian±. Czêsto obserwuje siê wówczas wtórne powik³ania zaka¿eniem bakteryjnym. W obrazie klinicznym przewa¿aj± na ogó³ drobne zmiany nad¿erkowo-wrzodziej±ce, bêd±ce zwykle zej¶ciem wcze¶niejszych wykwitów pêcherzykowych.
5. Postaæ krostowa jest najmniej typow± i najrzadsz± odmian± grzybicy stóp; w¶ród objawów klinicznych dominuj± w niej liczne krosty.
Najczêstszymi patogenami wywo³uj±cymi opisane wy¿ej odmiany kliniczne grzybicy stóp s± dermatofity z rodzajów Trichophyton i Epidermophyton. Trzeba jednak pamiêtaæ, ¿e zmiany nad¿erkowe i maceracjê w przestrzeniach miêdzypalcowych stóp mog± równie¿ wywo³ywaæ grzyby dro¿d¿opodobne z rodzaju Candida, w¶ród których dominuj±cym gatunkiem jest Candida albicans. Niekiedy te¿ za niewielkie zmiany z³uszczaj±ce w przestrzeniach miêdzypalcowych stóp, wykazuj±ce ¿ó³taw± fluorescencjê w ¶wietle lampy Wooda, odpowiedzialne s± grzyby dro¿d¿opodobne z rodzaju Malassezia. Grzyby ple¶niowe natomiast nie maj± w naszym regionie geograficznym wiêkszego znaczenia w etiopatogenezie grzybicy stóp. Grzyby te zwykle jedynie kolonizuj± skórê stóp, rzadko natomiast powoduj± zmiany o charakterze rumieniowo-z³uszczaj±cym lub wyprzeniowym.
Rozpoznanie kliniczne grzybicy stóp wymaga potwierdzenia laboratoryjnego, gdy¿ czêsto jej objawy s± podobne do innych dermatoz, a dodatkowo okre¶lenie gatunku paso¿ytuj±cego grzyba mo¿e pomóc w doborze odpowiedniej metody leczenia. Nale¿y pamiêtaæ, ¿e podobne, chocia¿ zwykle bardziej ostre, zmiany zapalne i nad¿erkowe na stopach mog± wywo³ywaæ oprócz patogenów grzybiczych równie¿ zaka¿enia bakteryjne. Wyj±tek stanowi tutaj ³upie¿ rumieniowy, spowodowany przez Corynebacterium minutissimum. W takich przypadkach zmiany w przestrzeniach miêdzypalcowych maj± charakter rumieniowy z niewielkim z³uszczaniem, a ich cech± charakterystyczn± jest pomarañczowa fluorescencja w ¶wietle lampy Wooda. W rozpoznaniu ró¿nicowym grzybicy stóp nale¿y równie¿ braæ pod uwagê wyprysk kontaktowy i potnicowy, ³uszczycê, osutki polekowe i rogowiec d³oni i stóp. Objawy kliniczne tych schorzeñ niekiedy bardzo przypominaj± zmiany skórne spotykane w poszczególnych odmianach grzybicy stóp, a o rozpoznaniu czêsto przes±dza jedynie wynik badania mikologicznego.
Leczenie miejscowe i ogólnoustrojowe
grzybicy stóp
Za jedn± z g³ównych przyczyn niepowodzeñ w leczeniu grzybicy stóp uwa¿a siê oprócz w³a¶ciwo¶ci zaka¿aj±cego grzyba równie¿ stan kliniczny chorych. Powszechnie znany jest fakt czêstszego wystêpowania grzybicy stóp u chorych z zaburzeniami kr±¿enia obwodowego koñczyn dolnych. Znacznie czê¶ciej te¿ zaka¿enia grzybicze stóp powstaj± u osób choruj±cych na cukrzycê, poddawanych przewlek³ej terapii lekami steroidowymi, cytostatykami oraz pacjentów, u których wystêpuj± choroby przebiegaj±ce ze znacznym obni¿eniem odporno¶ci. W przypadkach tych oprócz leczenia zaka¿enia grzybiczego jest oczywi¶cie konieczne leczenie schorzeñ ogólnoustrojowych.
Mechanizm dzia³ania wiêkszo¶ci leków przeciwgrzybiczych jest ¶ci¶le zwi±zany z ich oddzia³ywaniem na ¶cianê komórkow± grzyba, ale istniej± te¿ preparaty wywieraj±ce wp³yw na syntezê jego kwasów nukleinowych lub ³±cz±ce siê z ró¿nymi organellami komórkowymi grzyba. ¦rodki przeciwgrzybicze, stosowane w grzybicy stóp, stanowi± du¿± grupê ró¿norodnych leków, zarówno wprowadzonych do lecznictwa w ostatnich latach, jak i szereg starszych preparatów, które nadal s± zalecane przez lekarzy, czêsto jako uzupe³nienie podstawowej terapii. Dobry lek przeciwgrzybiczy powinien cechowaæ siê du¿± skuteczno¶ci± kliniczn±, któr± potwierdzaj± ujemne wyniki badañ mikologicznych i niewielki odsetek nawrotów. Wa¿ne jest te¿, by czas leczenia by³ stosunkowo krótki i by nie wystêpowa³y objawy uboczne.
Leki przeciwgrzybicze ogólnie mo¿na podzieliæ na trzy zasadnicze grupy. S± to: antyseptyki przeciwgrzybicze, antybiotyki przeciwgrzybicze i chemioterapeutyki przeciwgrzybicze.
Grzybica stóp o miernym nasileniu i krótkim przebiegu zwykle nie wymaga ogólnej terapii przeciwgrzybiczej. W leczeniu miejscowym mamy do wyboru zarówno wiele nowych chemioterapeutyków przeciwgrzybiczych, jak i nieco starsze antybiotyki polienowe, przeznaczone do leczenia miejscowego. Nadal zalecanych jest te¿ wiele przeciwgrzybiczych antyseptyków, które czêsto s± stosowane w leczeniu zewnêtrznym, zw³aszcza jako uzupe³nienie podstawowej terapii. W tabeli 2 przedstawiono szereg preparatów nale¿±cych do ró¿nych grup leków; mog± one mieæ zastosowanie w miejscowym i ogólnym leczeniu grzybicy stóp. Efektem terapii powinna byæ eliminacja grzybów z ognisk grzybiczych oraz z istniej±cego lub potencjalnego rezerwuaru grzybów, a tak¿e usuniêcie objawów choroby.
Wybieraj±c lek do leczenia miejscowego, nale¿y braæ pod uwagê nie tylko zakres jego dzia³ania, ale tak¿e charakter zaróbki, która musi byæ dostosowana do rodzaju zmian chorobowych i okolicy cia³a, na któr± lek chcemy stosowaæ. W lecznictwie mikologicznym wykorzystuje siê w ró¿nym stopniu szereg zaróbek, a ich odpowiedni dobór ma du¿y wp³yw na skuteczno¶æ terapii. Leki przeciwgrzybicze stosuje siê miejscowo w takich postaciach, jak: ma¶æ, krem, roztwór, zawiesina, lotion, lakier, mazid³o, pasta, aerozol, zasypka, myd³o oraz szampon leczniczy [18].
W leczeniu miejscowym grzybicy stóp czêsto zalecane s± liczne pochodne imidazolowe w postaci kremów, ma¶ci, roztworów i zasypek; w przypadkach nasilonych zmian zapalnych skóry mo¿na je stosowaæ w po³±czeniu z kortykosteroidami. Z olbrzymiej grupy tych preparatów do najczê¶ciej stosowanych nale¿±: klotrimazol, mikonazol, izokonazol, ekonazol, bifonazol, tiokonazol, oksykonazol, flutrimazol, fentikonazol, ketokonazol i chlormidazol. Bardzo skutecznymi lekami w grzybicy stóp s± pochodne allylaminy – terbinafina i naftifina. Czêsto stosowana jest te¿ pochodna morfoliny – amorolfina i cyklopiroks, który jest pochodn± pirydynonu.
Gdy powstaj± rozleg³e zmiany pêcherzykowe i nad¿erkowe, co zwykle obserwuje siê w odmianie potnicowej grzybicy stóp, leczenie mo¿na rozpocz±æ od stosowania ³agodnych ok³adów odka¿aj±cych z 2% kwasu bornego lub znacznie bardziej odka¿aj±cego i ¶ci±gaj±cego 0,1% roztworu azotanu srebra. W postaci z³uszczaj±cej grzybicy stóp, przebiegaj±cej nieraz ze znacznym pogrubieniem warstwy rogowej naskórka, pomocne mo¿e byæ stosowanie recepturowych preparatów z³uszczaj±cych, zawieraj±cych miêdzy innymi kwas salicylowy i kwas benzoesowy.
W przypadkach szczególnie uporczywej i rozleg³ej grzybicy stóp zazwyczaj ³±cznie z leczeniem zewnêtrznym zalecane jest leczenie ogólne. U chorych tych obecnie stosuje siê najczê¶ciej doustnie terbinafinê, itrakonazol, flukonazol lub ketokonazol:
– terbinafinê podaje siê zwykle w dawce 250 mg na dobê przez dwa tygodnie;
– itrakonazol zaleca siê w dawce 200 mg na dobê przez 2–4 tygodnie lub dwa razy dziennie po 200 mg przez siedem dni;
– flukonazol stosuje siê w jednorazowej dawce 150 mg/tydzieñ przez sze¶æ tygodni;
– ketokonazol mo¿na podawaæ w dawce 200 mg na dobê przez cztery tygodnie.
Wa¿nym, choæ niestety czêsto pomijanym zagadnieniem jest dezynfekcja obuwia, która powinna byæ przeprowadzona po zakoñczeniu leczenia grzybicy stóp. Grzyby chorobotwórcze, a zw³aszcza dermatofity, mog± przetrwaæ w butach wiele miesiêcy i byæ g³ówn± przyczyn± nawrotu grzybicy stóp. Do dezynfekcji butów mo¿na zastosowaæ roztwór chinoksyzolu (uzyskany po rozpuszczeniu piêciu tabletek w po³owie szklanki wody) lub formalinê. Z praktycznego punktu widzenia najlepiej jest w³o¿yæ do buta tampon z waty nasycony jednym z wymienionych p³ynów, a nastêpnie but umie¶ciæ na 48 godzin w szczelnie zamkniêtym worku foliowym [19].
W profilaktyce grzybicy stóp zwraca siê te¿ uwagê na ochronê obuwia przed zasiedleniem go przez grzyby chorobotwórcze. W procesie technologicznym produkcji butów stosuje siê ró¿ne sposoby w celu uzyskania materia³ów obuwniczych opornych na inwazjê grzybów. Cel ten mo¿na osi±gn±æ przez sanityzacjê materia³ów stosowanych do produkcji obuwia, polegaj±c± na wprowadzeniu biocydów (substancji chemicznych wykazuj±cych w³a¶ciwo¶ci biobójcze lub biostatyczne) do struktury zabezpieczanego materia³u lub na naniesieniu ¶rodka biobójczego na powierzchniê materia³u [20].
Wnioski
Grzybica stóp jest nadal czêst±, bardzo uporczyw± i nawracaj±c± zaka¼n± chorob±, która zwykle wymaga d³ugotrwa³ego leczenia miejscowego, a nieraz tak¿e podawania doustnych leków przeciwgrzybiczych. Zaka¿enie grzybicze na stopach jest te¿ czêsto trudne do odró¿nienia od innych procesów chorobowych, wystêpuj±cych w tym miejscu i dlatego przed rozpoczêciem kuracji przeciwgrzybiczej jej rozpoznanie powinno byæ potwierdzone badaniem mikologicznym. W profilaktyce grzybicy stóp istotne miejsce zajmuje sanityzacja materia³ów stosowanych do produkcji butów, natomiast ze wzglêdu na mo¿liwo¶æ przetrwania grzybów chorobotwórczych w noszonym przez pacjenta obuwiu wa¿ne jest, by po zakoñczeniu leczenia przeciwgrzybiczego zosta³a przeprowadzona odpowiednia ich dezynfekcja. n
Pi¶miennictwo:
1. Roseeuw D.: Achilles foot screening project: preliminary results of patients screened by dermatologists, J Eur Acad Dermatol Venerol 1999, 12, 6–9.
2. Kamiñska-Wiñciorek G., Brzeziñska-Wcis³o L.: Czêsto¶æ wystêpowania i czynniki patogenetyczne grzybicy stóp w wybranych grupach spo³eczno-zawodowych mê¿czyzn – u górników (czê¶æ I), Mikol Lek 2005, 12, 253–9.
3. Kamiñska-Wiñciorek G., Brzeziñska-Wcis³o L.: Czêsto¶æ wystêpowania i czynniki patogenetyczne grzybicy stóp w wybranych grupach spo³eczno-zawodowych mê¿czyzn – u hutników (czê¶æ II), Mikol Lek 2005, 12, 261–5.
4. Zdzienicki S., Bartosiak, M., Rybicka M. i wsp.: Grzybica stóp i przebieg w ¶rodowisku zamkniêtym, Przegl Dermatol 1976, 63, 461–7.
5. Macura A., Laskownicka Z.: Grzybice stóp w ¶rodowisku studenckim, Przegl Epidemiol 1978, 32, 299–306.
6. Szepietowski J., Baran E., Wild E.: Grzybica stóp: typy kliniczne i patogeny, Przegl Dermatol 2001, 88, 497–502.
7. Ratka P.: Epidemiologia grzybic w Polsce w latach 1977–1988, Post Dermatol 1990, 7, 207–13.
8. Maleszka R., Rzepecka B., Mazurek M.: Grzyby chorobotwórcze w materiale Pracowni Mikologicznej Szpitala MSW w Poznaniu w latach 1977–1991, Przegl Dermatol 1993, 80, 283–7.
9. Baran E., Szepietowski J.: Rozmieszczenie geograficzne dermatofitów izolowanych ze zmian skórnych na terenie Polski, Mikol Lek 1994, 1, 11–8.
10. Maleszka R., Rzepecka B., Mazurek M.: Kandydozy skóry i b³on ¶luzowych – przegl±d w³asnych przypadków w okresie 10-lecia, Post Dermatol 1990, 7, 263–7.
11. Richardson M. D., Warnock D. W.: Fungal infection. Diagnosis and Management, Blackwell Science Ltd, London 1997, 69–72.
12. Baran E.: Zaka¿enia dermatofitowe skóry g³adkiej i ow³osionej, [w:] Zarys mikologii lekarskiej, red. E. Baran, VOLUMED, Wroc³aw 1998, 311–27.
13. Elewski B. E.: Tinea pedis and tinea manuum, [w:] Clinical dermatology, red. Demis D. J., Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 1999, 1–11.
14. Leyden J. J., Aly R.: Tinea pedis, Semin Dermatol 1993, 12, 280–4.
15. Hirschmann J. V., Raugi G. J.: Pustular tinea pedis, J Am Acad Dermatol 2000, 42, 132–3.
16. Kamiñska-Winciorek G., Brzeziñska-Wcis³o L.: Typy kliniczne grzybicy stóp na podstawie badañ w³asnych, Mikol Lek 2006, 13, 105–10.
17. Maleszka R.: Grzybice, [w:] Dermatologia w praktyce, red. M. B³aszczyk-Kostanecka, H. Wolska, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004, 37–46.
18. Maleszka R., Ratajczak-Stefañska V., Bielecka-Grzela S.: Miejscowe leczenie grzybic, Mikol Lek 2004, 11, 85–92.
19. Ratka P., Maleszka R., Macura A. B. i wsp.: Dezynfekcja chinoksyzolem w profilaktyce zaka¿eñ grzybiczych, Mikol Lek 1996, 3, 259–62.
20. Falkiewicz-Dulik M., Pawlik B., Macura A. B.: Rola ochrony obuwia przed mikrobiologicznym ska¿eniem w profilaktyce grzybicy stóp, Mikol Lek 2004, 11, 291–6.
prof. dr hab. med. Romuald Maleszka
dr med. Violetta Ratajczak-Stefañska
lek. med. Magdalena Kiedrowicz
|