GRZYBICA STÓP – NAWRACAJĄCY PROBLEM

TINEA PEDIS – THE RECURRENT PROBLEM

Streszczenie

Najczęstszymi patogenami grzybiczymi stóp są dermatofity. Z materiału pobranego z miejsc zmienionych na stopach są uzyskiwane również hodowle grzybów drożdżopodobnych, a najrzadziej spotyka się grzyby pleśniowe. Obrazy kliniczne grzybicy stóp mogą się znacznie różnić między sobą, nawet jeśli są wywołane przez ten sam gatunek grzyba. Schorzenie to rzadko ma ostry przebieg, przeważnie jest on bardzo przewlekły i nawrotowy. Leczenie grzybicy stóp powinno być poprzedzone badaniem mikologicznym, gdyż często jej objawy mogą wykazywać znaczne podobieństwo do innych dermatoz analogicznie lokalizowanych. Do leczenia grzybic stóp stosowane są przede wszystkim różnego rodzaju chemioterapeutyki przeciwgrzybicze, jednak nadal używane są antybiotyki przeciwgrzybicze i środki antyseptyczne. Obecnie dysponujemy dużą liczbą leków przeciwgrzybiczych, zarówno wprowadzonych do lecznictwa w ostatnich dziesięcioleciach, jak i takich, które są znane od bardzo dawna. Duża część z nich ma zastosowanie tylko w lecznictwie zewnętrznym, a znacznie mniejsza grupa jest zalecana również do leczenia ogólnego. Korzystne może być odpowiednie łączenie nowoczesnych leków przeciwgrzybiczych ze środkami antyseptycznymi, które nadal są używane, zwłaszcza jako składniki recepturowe oraz leki uzupełniające zasadniczą terapię przeciwgrzybiczą. Na wyniki leczenia grzybicy stóp, oprócz rodzaju zaleconego leku i starannego jego stosowania, wyraźny wpływ ma również stan kliniczny chorego i właściwości zakażającego grzyba.

Summary

Dermathophytes are the most common fungal pathogens of feet, however in the samples taken from the feet lesions, the cultures of yeast-like fungi are also obtained. Mould fungi are the rarest pathogens in this localization. Clinical pictures of tinea pedis may differ considerably, even if they are caused by the same fungal species. The acute course of disease is very rare, mostly it is chronic and recurrent. Due to similarity of clinical symptoms in other dermatoses, the treatment of tinea pedis should be preceded by mycological diagnostic examinations. The treatment of tinea pedis is mainly based on different kind of antifungal chemotherapeutic agents, however antifungal antibiotics and antiseptic agents are still applied. Currently at our disposal there are a large number of antifungals introduced to the treatment in last decades, as well as those which are in use for a long time. The majority of antifungals are administered only in topical treatment, although the minority of them may also be recommended in systemic treatment. It may be favourable to combine modern antifungals with antiseptic agents, which however in use, are still particularly exploited as prescription ingredients and medication complementing main antifungal therapy. Patient’s clinical condition and individual features of infecting fungus with association of drug type and proper drug administration tend to have a distinct influence on the results of the treatment of tinea pedis.

Słowa kluczowe/Key words

grzybica stóp, przeciwgrzybicze leczenie miejscowe i ogólnoustrojowe

tinea pedis, antifungal topical and systemic treatment

Zakażenia grzybicze na stopach są wywoływane głównie przez dermatofity, a niekiedy także przez grzyby drożdżopodobne i sporadycznie przez grzyby pleśniowe. Ze względu na stale zwiększającą się częstość występowania i nawrotowy charakter grzybica stóp jest poważnym problemem kliniczno-epidemiologicznym; stanowi około 22% zdiagnozowanych schorzeń stóp [1]. Obserwowany stały wzrost zakażeń grzybiczych stóp jest związany z rozwojem cywilizacyjnym. Schorzenie to częściej szerzy się w dużych aglomeracjach miejskich, na co niewątpliwie znaczny wpływ ma częstsze korzystanie z basenu pływackiego, sauny czy siłowni oraz noszenie nieprzewiewnych butów i skarpet. Grzybica stóp występuje też częściej w niektórych grupach zawodowych, a zwłaszcza u górników i hutników, czemu sprzyjają specyficzne warunki pracy w kopalniach i hutach, to jest gorący, wilgotny mikroklimat w miejscu pracy, noszenie obuwia ochronnego sprzyjającego nadmiernej potliwości, zwiększona urażalność skóry stóp oraz korzystanie ze wspólnych łaźni zakładowych [2, 3]. Specyficzne warunki życia, noszenie nieprzewiewnego obuwia oraz korzystanie ze wspólnych łaźni są też główną przyczyną występowania grzybicy stóp u żołnierzy i sportowców [4, 5].

Najczęstszymi patogenami grzybiczymi stóp są dermatofity, które według przeprowadzonych w naszym kraju w 1999 roku wielo­ośrodkowych badań stanowią aż 88,8% hodowli grzybów uzyskanych ze zmienionych miejsc skóry analogicznie lokalizowanych [6]. Grzyby drożdżopodobne stwierdzono wówczas u 8,5%, a grzyby pleśniowe jedynie u 2,7% osób z klinicznymi zmianami na stopach. W doniesieniu tym oraz w pracach innych autorów [7, 8, 9] wśród dermatofitów wyizolowanych ze stóp zdecydowanie przeważał Trichophyton rubrum, który wyhodowano w ponad połowie przypadków, oraz Tricho­phyton mentagrophytes, uzyskiwany od około 25–30% pacjentów, natomiast inne dermatofity otrzymywano już znacznie rzadziej. Z materiału pobranego ze zmian na stopach uzyskiwano również hodowle grzybów drożdżopodobnych, wśród których w prawie połowie przypadków była to Candida

albicans [10]. Najrzadziej w tych miejscach spotykane są natomiast grzyby pleśniowe, które często jedynie kolonizują skórę stóp już zmienioną przez inne, niegrzybicze procesy chorobowe lub współwystępują z innymi grzybami, tworząc mieszane zakażenia grzybicze.

Obrazy kliniczne grzybicy stóp

Grzybica stóp występuje aż w pięciu odmianach: międzypalcowej, potnicowej, złuszczającej, wrzodziejącej i krostkowej, choć dwie ostatnie mają nietypowy obraz kliniczny i są spotykane bardzo rzadko [11, 12, 13, 14, 15].

Wyniki badań przedstawione we wspomnianym już wieloośrodkowym badaniu klinicznym [6], a dotyczące występowania grzybów chorobotwórczych w trzech najczęściej występujących odmianach klinicznych grzybicy stóp, potwierdzają powszechny pogląd o zdecydowanej przewadze Trichophyton rubrum wśród patogenów grzybiczych uzyskanych ze zmian chorobowych na stopach (tab. 1).

Grzybica stóp rzadko ma ostry przebieg, przeważnie jest on bardzo przewlekły i nawrotowy. Wśród czynników mikologicznych wpływających na przebieg kliniczny grzybicy stóp, oprócz przynależności gatunkowej grzyba, ważne miejsce zajmuje również aktywność enzymatyczna poszczególnych szczepów dermatofitów, wyhodowanych ze zmian skórnych. Dlatego też często obrazy kliniczne grzybicy stóp różnią się znacznie między sobą, choć wywołane są przez ten sam gatunek dermatofita.

Analizując piśmiennictwo dotyczące występowania zakażeń grzybiczych w naszym kraju, można stwierdzić, że niewątpliwie najczęstszym typem grzybicy stóp jest u nas grzybica międzypalcowa. Poszczególne typy kliniczne grzybicy stóp mogą oczywiście występować jednocześnie u tego samego chorego, przy czym najczęściej współistnieje odmiana międzypalcowa i złuszczająca

[6, 16]. Obrazy kliniczne grzybicy stóp mogą się znacznie różnić między sobą, zarówno ostrością przebiegu, jak i wyglądem zmian skórnych u poszczególnych chorych [17].

1. Międzypalcowa odmiana grzybicy stóp występuje najczęściej. W większości przypadków dotyczy obu stóp, zajmuje zazwyczaj III i IV przestrzeń międzypalcową, a jej przebieg może być ostry lub przewlekły. Zwykle w początkowym okresie chorzy skarżą się na świąd, a w obrazie klinicznym najpierw stwierdza się rumień, następnie złuszczanie się, macerację i pęknięcia skóry w wymienionych przestrzeniach międzypalcowych. Jeśli zmiany są sączące, co zwykle połączone jest ze znaczną maceracją naskórka, może również występować charakterystyczny, nieprzyjemny zapach. W części przypadków zmiany szerzą się poza przestrzenie międzypalcowe i zajmują grzbietowe powierzchnie palców i stóp, a także przylegające części podeszwowe palców, na obwodzie których występuje złuszczanie się naskórka i powstają drobne pęcherzyki.

2. Odmiana złuszczająca występuje już znacznie rzadziej, nie spotyka się wówczas pęcherzyków i maceracji naskórka, a wśród objawów klinicznych dominuje rumień, nadmierne rogowacenie i złuszczanie. Charakterystyczne dla tej postaci są też liczne pęknięcia zrogowaciałego naskórka i bolesne rozpadliny. Zmiany kliniczne obejmują podeszwowe i boczne powierzchnie stóp i w związku z tym odmiana ta nazywana jest też mokasynową grzybicą stóp.

3. Odmiana potnicowa grzybicy stóp występuje jeszcze rzadziej i charakteryzuje się licznymi drobnymi pęcherzykami. Proces chorobowy w tej postaci klinicznej schorzenia jest zlokalizowany na sklepieniach stóp i może w dalszym przebiegu stopniowo zajmować nawet całe podeszwy. Pęcherzyki początkowo są wypełnione przezroczystym płynem i często zlewają się ze sobą, tworząc większe pęcherze. Po ich pęknięciu zmiany zasychają i złuszczają się, niekiedy powstają rozległe i sączące powierzchnie z charakterystycznym złuszczaniem na obwodzie.

4. Postać wrzodziejąca grzybicy stóp jest odmianą bardzo rzadką i nie zawsze wyróżnianą. Często obserwuje się wówczas wtórne powikłania zakażeniem bakteryjnym. W obrazie klinicznym przeważają na ogół drobne zmiany nadżerkowo-wrzodziejące, będące zwykle zejściem wcześniejszych wykwitów pęcherzykowych.

5. Postać krostowa jest najmniej typową i najrzadszą odmianą grzybicy stóp; wśród objawów klinicznych dominują w niej liczne krosty.

Najczęstszymi patogenami wywołującymi opisane wyżej odmiany kliniczne grzybicy stóp są dermatofity z rodzajów Trichophyton i Epidermophyton. Trzeba jednak pamiętać, że zmiany nadżerkowe i macerację w przestrzeniach międzypalcowych stóp mogą również wywoływać grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida, wśród których dominującym gatunkiem jest Candida albicans. Niekiedy też za niewielkie zmiany złuszczające w przestrzeniach międzypalcowych stóp, wykazujące żółtawą fluorescencję w świetle lampy Wooda, odpowiedzialne są grzyby drożdżopodobne z rodzaju Malassezia. Grzyby pleśniowe natomiast nie mają w naszym regionie geograficznym większego znaczenia w etiopatogenezie grzybicy stóp. Grzyby te zwykle jedynie kolonizują skórę stóp, rzadko natomiast powodują zmiany o charakterze rumieniowo-złuszczającym lub wyprzeniowym.

Rozpoznanie kliniczne grzybicy stóp wymaga potwierdzenia laboratoryjnego, gdyż często jej objawy są podobne do innych dermatoz, a dodatkowo określenie gatunku pasożytującego grzyba może pomóc w doborze odpowiedniej metody leczenia. Należy pamiętać, że podobne, chociaż zwykle bardziej ostre, zmiany zapalne i nadżerkowe na stopach mogą wywoływać oprócz patogenów grzybiczych również zakażenia bakteryjne. Wyjątek stanowi tutaj łupież rumieniowy, spowodowany przez Corynebacterium minutissimum. W takich przypadkach zmiany w przestrzeniach międzypalcowych mają charakter rumieniowy z niewielkim złuszczaniem, a ich cechą charakterystyczną jest pomarańczowa fluorescencja w świetle lampy Wooda. W rozpoznaniu różnicowym grzybicy stóp należy również brać pod uwagę wyprysk kontaktowy i potnicowy, łuszczycę, osutki polekowe i rogowiec dłoni i stóp. Objawy kliniczne tych schorzeń niekiedy bardzo przypominają zmiany skórne spotykane w poszczególnych odmianach grzybicy stóp, a o rozpoznaniu często przesądza jedynie wynik badania mikologicznego.

Leczenie miejscowe i ogólnoustrojowe

grzybicy stóp

Za jedną z głównych przyczyn niepowodzeń w leczeniu grzybicy stóp uważa się oprócz właściwości zakażającego grzyba również stan kliniczny chorych. Powszechnie znany jest fakt częstszego występowania grzybicy stóp u chorych z zaburzeniami krążenia obwodowego kończyn dolnych. Znacznie częściej też zakażenia grzybicze stóp powstają u osób chorujących na cukrzycę, poddawanych przewlekłej terapii lekami steroidowymi, cytostatykami oraz pacjentów, u których występują choroby przebiegające ze znacznym obniżeniem odporności. W przypadkach tych oprócz leczenia zakażenia grzybiczego jest oczywiście konieczne leczenie schorzeń ogólnoustrojowych.

Mechanizm działania większości leków przeciwgrzybiczych jest ściśle związany z ich oddziaływaniem na ścianę komórkową grzyba, ale istnieją też preparaty wywierające wpływ na syntezę jego kwasów nukleinowych lub łączące się z różnymi organellami komórkowymi grzyba. Środki przeciwgrzybicze, stosowane w grzybicy stóp, stanowią dużą grupę różnorodnych leków, zarówno wprowadzonych do lecznictwa w ostatnich latach, jak i szereg starszych preparatów, które nadal są zalecane przez lekarzy, często jako uzupełnienie podstawowej terapii. Dobry lek przeciwgrzybiczy powinien cechować się dużą skutecznością kliniczną, którą potwierdzają ujemne wyniki badań mikologicznych i niewielki odsetek nawrotów. Ważne jest też, by czas leczenia był stosunkowo krótki i by nie występowały objawy uboczne.

Leki przeciwgrzybicze ogólnie można podzielić na trzy zasadnicze grupy. Są to: antyseptyki przeciwgrzybicze, antybiotyki przeciwgrzybicze i chemioterapeutyki przeciwgrzybicze.

Grzybica stóp o miernym nasileniu i krótkim przebiegu zwykle nie wymaga ogólnej terapii przeciwgrzybiczej. W leczeniu miejscowym mamy do wyboru zarówno wiele nowych chemioterapeutyków przeciwgrzybiczych, jak i nieco starsze antybiotyki polienowe, przeznaczone do leczenia miejscowego. Nadal zalecanych jest też wiele przeciwgrzybiczych antyseptyków, które często są stosowane w leczeniu zewnętrznym, zwłaszcza jako uzupełnienie podstawowej terapii. W tabeli 2 przedstawiono szereg preparatów należących do różnych grup leków; mogą one mieć zastosowanie w miejscowym i ogólnym leczeniu grzybicy stóp. Efektem terapii powinna być eliminacja grzybów z ognisk grzybiczych oraz z istniejącego lub potencjalnego rezerwuaru grzybów, a także usunięcie objawów choroby.

Wybierając lek do leczenia miejscowego, należy brać pod uwagę nie tylko zakres jego działania, ale także charakter zaróbki, która musi być dostosowana do rodzaju zmian chorobowych i okolicy ciała, na którą lek chcemy stosować. W lecznictwie mikologicznym wykorzystuje się w różnym stopniu szereg zaróbek, a ich odpowiedni dobór ma duży wpływ na skuteczność terapii. Leki przeciwgrzybicze stosuje się miejscowo w takich postaciach, jak: maść, krem, roztwór, zawiesina, lotion, lakier, mazidło, pasta, aerozol, zasypka, mydło oraz szampon leczniczy [18].

W leczeniu miejscowym grzybicy stóp często zalecane są liczne pochodne imidazolowe w postaci kremów, maści, roztworów i zasypek; w przypadkach nasilonych zmian zapalnych skóry można je stosować w połączeniu z kortykosteroidami. Z olbrzymiej grupy tych preparatów do najczęściej stosowanych należą: klotrimazol, mikonazol, izokonazol, ekonazol, bifonazol, tiokonazol, oksykonazol, flutrimazol, fentikonazol, ketokonazol i chlormidazol. Bardzo skutecznymi lekami w grzybicy stóp są pochodne allylaminy – terbinafina i naftifina. Często stosowana jest też pochodna morfoliny – amorolfina i cyklopiroks, który jest pochodną pirydynonu.

Gdy powstają rozległe zmiany pęcherzy­kowe i nadżerkowe, co zwykle obserwuje się w odmianie potnicowej grzybicy stóp, leczenie można rozpocząć od stosowania łagodnych okładów odkażających z 2% kwasu bornego lub znacznie bardziej odkażającego i ściągającego 0,1% roztworu azotanu srebra. W postaci złuszczającej grzybicy stóp, przebiegającej nieraz ze znacznym pogrubieniem warstwy rogowej naskórka, pomocne może być stosowanie recepturowych preparatów złuszczających, zawierających między innymi kwas salicylowy i kwas benzoesowy.

W przypadkach szczególnie uporczywej i rozległej grzybicy stóp zazwyczaj łącznie z leczeniem zewnętrznym zalecane jest leczenie ogólne. U chorych tych obecnie stosuje się najczęściej doustnie terbinafinę, itrakonazol, flukonazol lub ketokonazol:

– terbinafinę podaje się zwykle w dawce 250 mg na dobę przez dwa tygodnie;

– itrakonazol zaleca się w dawce 200 mg na dobę przez 2–4 tygodnie lub dwa razy dziennie po 200 mg przez siedem dni;

– flukonazol stosuje się w jednorazowej dawce 150 mg/tydzień przez sześć tygodni;

– ketokonazol można podawać w dawce 200 mg na dobę przez cztery tygodnie.

Ważnym, choć niestety często pomijanym zagadnieniem jest dezynfekcja obuwia, która powinna być przeprowadzona po zakończeniu leczenia grzybicy stóp. Grzyby chorobotwórcze, a zwłaszcza dermatofity, mogą przetrwać w butach wiele miesięcy i być główną przyczyną nawrotu grzybicy stóp. Do dezynfekcji butów można zastosować roztwór chinoksyzolu (uzyskany po rozpuszczeniu pięciu tabletek w połowie szklanki wody) lub formalinę. Z praktycznego punktu widzenia najlepiej jest włożyć do buta tampon z waty nasycony jednym z wymienionych płynów, a następnie but umieścić na 48 godzin w szczelnie zamkniętym worku foliowym [19].

W profilaktyce grzybicy stóp zwraca się też uwagę na ochronę obuwia przed zasiedleniem go przez grzyby chorobotwórcze. W procesie technologicznym produkcji butów stosuje się różne sposoby w celu uzyskania materiałów obuwniczych opornych na inwazję grzybów. Cel ten można osiągnąć przez sanityzację materiałów stosowanych do produkcji obuwia, polegającą na wprowadzeniu biocydów (substancji chemicznych wykazujących właściwości biobójcze lub biostatyczne) do struktury zabezpieczanego materiału lub na naniesieniu środka biobójczego na powierzchnię materiału [20].

Wnioski

Grzybica stóp jest nadal częstą, bardzo uporczywą i nawracającą zakaźną chorobą, która zwykle wymaga długotrwałego leczenia miejscowego, a nieraz także podawania doustnych leków przeciwgrzybiczych. Zakażenie grzybicze na stopach jest też często trudne do odróżnienia od innych procesów chorobowych, występujących w tym miejscu i dlatego przed rozpoczęciem kuracji przeciwgrzybiczej jej rozpoznanie powinno być potwierdzone badaniem mikologicznym. W profilaktyce grzybicy stóp istotne miejsce zajmuje sanityzacja materiałów stosowanych do produkcji butów, natomiast ze względu na możliwość przetrwania grzybów chorobotwórczych w noszonym przez pacjenta obuwiu ważne jest, by po zakończeniu leczenia przeciwgrzybiczego została przeprowadzona odpowiednia ich dezynfekcja. n

Piśmiennictwo:

1. Roseeuw D.: Achilles foot screening project: preliminary results of patients screened by dermatologists, J Eur Acad Dermatol Venerol 1999, 12, 6–9.

2. Kamińska-Wińciorek G., Brzezińska-Wcisło L.: Częstość występowania i czynniki patogenetyczne grzybicy stóp w wybranych grupach społeczno-zawodowych mężczyzn – u górników (część I), Mikol Lek 2005, 12, 253–9.

3. Kamińska-Wińciorek G., Brzezińska-Wcisło L.: Częstość występowania i czynniki patogenetyczne grzybicy stóp w wybranych grupach społeczno-zawodowych mężczyzn – u hutników (część II), Mikol Lek 2005, 12, 261–5.

4. Zdzienicki S., Bartosiak, M., Rybicka M. i wsp.: Grzybica stóp i przebieg w środowisku zamkniętym, Przegl Dermatol 1976, 63, 461–7.

5. Macura A., Laskownicka Z.: Grzybice stóp w środowisku studenckim, Przegl Epidemiol 1978, 32, 299–306.

6. Szepietowski J., Baran E., Wild E.: Grzybica stóp: typy kliniczne i patogeny, Przegl Dermatol 2001, 88, 497–502.

7. Ratka P.: Epidemiologia grzybic w Polsce w latach 1977–1988, Post Dermatol 1990, 7, 207–13.

8. Maleszka R., Rzepecka B., Mazurek M.: Grzyby chorobotwórcze w materiale Pracowni Mikologicznej Szpitala MSW w Poznaniu w latach 1977–1991, Przegl Dermatol 1993, 80, 283–7.

9. Baran E., Szepietowski J.: Rozmieszczenie geograficzne dermatofitów izolowanych ze zmian skórnych na terenie Polski, Mikol Lek 1994, 1, 11–8.

10. Maleszka R., Rzepecka B., Mazurek M.: Kandydozy skóry i błon śluzowych – przegląd własnych przypadków w okresie 10-lecia, Post Dermatol 1990, 7, 263–7.

11. Richardson M. D., Warnock D. W.: Fungal infection. Diagnosis and Management, Blackwell Science Ltd, London 1997, 69–72.

12. Baran E.: Zakażenia dermatofitowe skóry gładkiej i owłosionej, [w:] Zarys mikologii lekarskiej, red. E. Baran, VOLUMED, Wrocław 1998, 311–27.

13. Elewski B. E.: Tinea pedis and tinea manuum, [w:] Clinical dermatology, red. Demis D. J., Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 1999, 1–11.

14. Leyden J. J., Aly R.: Tinea pedis, Semin Dermatol 1993, 12, 280–4.

15. Hirschmann J. V., Raugi G. J.: Pustular tinea pedis, J Am Acad Dermatol 2000, 42, 132–3.

16. Kamińska-Winciorek G., Brzezińska-Wcisło L.: Typy kliniczne grzybicy stóp na podstawie badań własnych, Mikol Lek 2006, 13, 105–10.

17. Maleszka R.: Grzybice, [w:] Dermatologia w praktyce, red. M. Błaszczyk-Kostanecka, H. Wolska, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004, 37–46.

18. Maleszka R., Ratajczak-Stefańska V., Bielecka-Grzela S.: Miejscowe leczenie grzybic, Mikol Lek 2004, 11, 85–92.

19. Ratka P., Maleszka R., Macura A. B. i wsp.: Dezynfekcja chinoksyzolem w profilaktyce zakażeń grzybiczych, Mikol Lek 1996, 3, 259–62.

20. Falkiewicz-Dulik M., Pawlik B., Macura A. B.: Rola ochrony obuwia przed mikrobiologicznym skażeniem w profilaktyce grzybicy stóp, Mikol Lek 2004, 11, 291–6.

prof. dr hab. med. Romuald Maleszka

dr med. Violetta Ratajczak-Stefańska

lek. med. Magdalena Kiedrowicz