www.zakazenia.org.pl

  

 
3/2014 

 

 

 

 

 
 

 

 
 
 
Czy czyta Pan/Pani najnowszy numer Zakae?
Poka wyniki
 

 

suplement jabłkowski  

 

 
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
 

 

 
 
 
 
5/2011


Rce personelu jako potencjalne rdo zakae szpitalnych




Healthcare workers’ hands as potential reservoir of hospital infections


dr hab. med. Dorota Rokiewicz

Streszczenie

Patogeny odpowiedzialne za zakaenia szpitalne s przenoszone gwnie za porednictwem rk personelu. Higieniczna dezynfekcja rk jest skuteczniejsza wobec drobnoustrojw ni mycie rk i powinna by stosowana jako metoda z wyboru przed rozpoczciem wielu czynnoci zwizanych z opiek nad pacjentem oraz po ich zakoczeniu. WHO uznaje higien rk za podstawowy element zapobiegania zakaeniom szpitalnym, jednak czsto w praktyce klinicznej przestrzeganie jej zasad jest niewielkie (ok. 50%). Stosowanie zalece dotyczcych higieny rk moe zredukowa czsto zakae szpitalnych nawet o 40%. Nie trzeba ju szuka odpowiedzi na pytanie, czy higiena rk jest efektywna, ale jak doprowadzi do cisego przestrzegania przez personel medyczny zalece dotyczcych tej higieny.

Summary

Healthcare workers’ hands represent the principal route of transmission of nosocomial pathogens. The hygienic hand disinfection has a superior antimicrobial efficacy compared to hand washing and should be performed as the treatment of choice before and after a variety of activities at the point of patient care. The WHO regards hand hygiene as an essential factor for prevention of nosocomial infection, but compliance in clinical practice is often low. Improved compliance in hand hygiene can reduce the nosocomial infection rate by as much as 40%. The issue is no longer whether hand hygiene is effective, but how to produce a sustained improvement in health workers’ compliance.

Sowa kluczowe/Key words
zakaenia szpitalne ➧ krzyowe przenoszenie bakterii ➧ higieniczne mycie rk ➧ dezynfekcja rk ➧ przestrzeganie procedur
hospital/nosocomial infections ➧ cross-transmission of bacteria ➧ hygienic hand washing ➧ hand disinfection ➧ compliance


Zakaenia szpitalne stanowi due zagroenie nie tylko dla wszystkich pacjentw przyjmowanych do szpitala, lecz take dla pracownikw ochrony zdrowia. Drobnoustroje powodujce zakaenia szpitalne najczciej s przenoszone na rkach personelu medycznego. Cho mino ju ponad 150 lat od czasu, gdy Ignacy P. Semmelweis wykaza zwizek midzy higien rk a zakaeniami szpitalnymi, jednak nadal zakaenia krzyowe przenoszone przez rce stanowi 20–40% zakae szpitalnych [1–6].

Zapobieganie zakaeniom zwizanym z opiek medyczn jest traktowane priorytetowo przez wiatow Organizacj Zdrowia (WHO). Od kilku lat s prowadzone dziaania pod hasem „Czysta opieka jest bezpieczniejsz opiek” (Clean care is safer care), a ich celem jest globalna redukcja zakae zwizanych z opiek zdrowotn, niezalenie od stopnia rozwoju poszczeglnych krajw oraz dostpnoci rodkw ochrony [1, 6, 7]. Spord proponowanych strategii, m.in. okrelajcych bezpieczne obchodzenie si z krwi oraz materiaem zakanym, wiele dotyczy promocji higieny rk. Ostatnia wersja przewodnika nt. higieny rk w opiece zdrowotnej (WHO Guildelines on Hand Hygiene in Health Care), opracowana w 2009 roku, zawiera rekomendacje, zasady postpowania, techniki oraz produkty do higieny rk [1]. Ponadto od lat przewodniki (guidelines) s take wydawane przez amerykaskie Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom Zakanym (CDC) w Atlancie (np. Guideline for Hand Hygiene in Health-care) [3]. Stosowanie si do rekomendacji i/lub wytycznych WHO oraz CDC potwierdza, e prawidowa higiena rk personelu medycznego jest skuteczn i jednoczenie najtasz metod walki z zakaeniami szpitalnymi [1, 3].

Przez Polski Komitet Normalizacyjny (PKN) zostay przetumaczone normy europejskie (EN) dotyczce higienicznego mycia rk (PN-EN 1499) oraz higienicznej dezynfekcji rk (PN-EN 1500); maj one ten sam status co wersja oryginalna. Higieniczne mycie rk i higieniczna dezynfekcja rk s procedurami zalecanymi do stosowania w placwkach opieki medycznej w Polsce zamiast dotychczasowego standardowego postpowania, tj. socjalnego mycia rk. Znormalizowane procedury higienicznego mycia i/lub dezynfekcji s oparte na schemacie Ayliffe`a oraz stosowaniu odpowiedniego rodka antyseptycznego (zaliczanego do produktw leczniczych).

Higiena rk jest skutecznym sposobem zapobiegania krzyowemu przenoszeniu drobnoustrojw midzy personelem a pacjentami, jednak w praktyce szpitalnej zalecane procedury higieny czsto nie s przestrzegane przez personel lub nieprawidowo stosowane; szacuje si, e rednio dotyczy to okoo 50% pracownikw, w zalenoci od stanowiska, stau pracy, czstoci szkole, stosowanych do higieny rodkw itd. [1, 3, 8, 9].

W Polsce wprowadzono program „Stop zakaeniom szpitalnym. Program promocji higieny szpitalnej”. Jego celem jest propagowanie wiedzy na temat znaczenia higieny szpitalnej, w tym higieny rk, a w konsekwencji doprowadzenie do prawidowej kontroli zakae szpitalnych i ich zwalczania [10].

Bakterie a rce

Drobnoustroje znajdujce si na skrze rk dziel si zasadniczo na dwie gwne grupy: mikrobiota (mikrobionty) stae i przejciowe; zwyczajowo uywa si okrele „flora fizjologiczna”, „mikroflora”. Mikrobionty stae zazwyczaj nie wywouj zakae, chyba e dostan si do miejsc pierwotnie jaowych i/lub gospodarz zacznie by bardziej na nie podatny. Bakterie te peni funkcj ochronn na skrze (tzw. oporno kolonizacyjna), dziaaj bowiem antagonistycznie w stosunku do drobnoustrojw patogennych oraz stanowi dla nich konkurencj w poszukiwaniu substancji odywczych. Natomiast mikrobionty przejciowe, obecne na skrze rk tylko przez krtki czas, s bardziej zjadliwe i odpowiedzialne za wikszo nabytych zakae szpitalnych [2, 4, 9–11].

Liczba bakterii na skrze rk personelu medycznego wynosi od 3,9 104 do 4,6 106 i wzrasta w miar wykonywania rnych procedur medycznych, zwykle okoo 16 komrek na minut [11]. Mikrobionty przejciowe mog pochodzi od pacjentw, a take z rnych sprztw medycznych, skaonych powierzchni uytkowych szpitalnych.

W tabeli 1 przestawiono czsto wykrywania oraz czas przeywalnoci wybranych drobnoustrojw na doniach i powierzchniach uytkowych.

Zdolno do przetrwania drobnoustrojw na powierzchniach uytkowych, materiaach, przedmiotach oraz sprzcie w rodowisku szpitalnym jest istotna ze wzgldu na wysoki wskanik przenoszenia tych patogenw na donie. Bakterie z dotykanego przedmiotu przedostaj si na rce, a jednoczenie drobnoustroje znajdujce si na rkach s przenoszone na dotykany przedmiot. Przy pojedynczym kontakcie skaenie moe obj od 4 do 16% doni i wzrasta przy kolejnych kontaktach do 40% (po 12 bezporednich kontaktach, jeeli w tym czasie donie nie byy dezynfekowane) [13]. Na wielko skaenia doni ma wpyw m.in. bezporedni kontakt z pacjentem i kontakt z pynami ustrojowymi, a take rodzaj wykonywanych czynnoci przy pacjencie (zabieg i/lub pielgnacja). Natomiast moliwo przeniesienia drobnoustrojw przejciowych zaley od ich gatunku, liczby, zjadliwoci, przeywalnoci na skrze oraz wilgotnoci skry.

Higiena rk

Celem higieny rk jest zmniejszenie liczby mikroorganizmw bytujcych na skrze do bezpiecznego poziomu, dziki czemu mona ograniczy ryzyko zakaenia. Dwie podstawowe opcje higieny rk s oglnie dostpne w praktyce klinicznej (nie zabiegowej):

- mycie rk mydem w pynie i wod (higieniczne mycie rk);

- higieniczna dezynfekcja rk z uyciem antyseptykw, najczciej na bazie alkoholu.

Higiena rk jest niezbdna [1, 3, 5, 6, 8, 14]:

- przed bezporednim kontaktem z pacjentem;

- przed inwazyjnymi procedurami, nawet jeli konieczne jest przy nich noszenie rkawic (zaoenie wenflonu, cewnika moczowego, nakucia, punkcje, bronchoskopia, endoskopia itp.);

- przed pielgnacj „czystych” miejsc po dotykaniu miejsc „brudnych” u tego samego pacjenta;

- po kontakcie z krwi, wydalinami i wydzielinami pacjenta;

- przed i po kontakcie z ranami, drenami, cewnikami, rurkami tracheostomijnymi, ssakami;

- po zbadaniu pacjenta, a przed opuszczeniem jego sali;

- przed i po kontakcie z przedmiotami z bezporedniego otoczenia pacjenta, czyli po „wizycie” u pacjenta, nawet jeli nie by badany;

- przy przygotowywaniu pynw do przetaczania oraz rozcieczaniu lekw;

- przed i po zdjciu rkawic.

Przestrzegajc zasad higieny, chronimy pacjenta, jego otoczenie jak rwnie siebie przed patogennymi drobnoustrojami.

Mycie czy dezynfekcja

Mycie rk powinno by w rutynowej praktyce klinicznej traktowane jako najprostsze wymaganie higieny [1, 2, 3, 6]. Celem mycia jest mechaniczne usunicie widocznych zabrudze oraz jedynie okazjonalnie zmniejszenie kolonizacji skry przez patogenne drobnoustroje (np. spor C. difficile). Mycie rk zmniejsza liczb mikrobiontw przejciowych na poziomie od 2 do 3 logarytmw dziesitnych. To samo dotyczy przetrwalnikw bakteryjnych [15]. Socjalne mycie rk oraz higieniczne mycie rk z uyciem myda w pynie i odpowiedniej techniki (wg Ayliffe`a) moe nie zapobiega szerzeniu si zakae. Ponadto istnieje ryzyko skaenia doni podczas ich mycia wod i mydem, a rdem zakaenia moe by umywalka, jeli odpryski skaonej wody przedostan si na rce. W procesie mycia zwykym mydem bakterie nie s zabijane, a jedynie mechanicznie usuwane z powierzchni doni i dostaj si na powierzchnie w bezporednim otoczeniu myjcej rce osoby. Drugim rdem zakaenia moe by uywane mydo, w przeszoci gwnie mydo w kostkach. Szczeglnie niebezpieczne s wielokrotnie napeniane dozowniki na mydo (takie, do ktrych dolewa si pynne mydo), gdy mog one zosta skaone bakteriami. CDC w swoich wytycznych podkrela, e nie naley dodawa myda do czciowo tylko oprnionego pojemnika [3]. Caetano i wsp. [16]przeprowadzili badania bakteriologiczne myda pynnego pochodzcego z 59 dozownikw w jednym z brazylijskich szpitali. Wzrost bakterii dotyczy 56% prbek myda, pochodzcych gwnie z oddziaw chirurgii i dermatologii. Wyhodowano bakterie nalece do gatunkw: Burkholderia cepacia, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas putida, P. aeruginosa, P. luteola i Enterobacter cloacae. Bakterie zostay rwnie wykryte w pojemniku zawierajcym mydo suce do uzupeniania wielokrotnie napenianych podajnikw ciennych [16]. W wielu placwkach zdrowia s stosowane dozowniki do myda do wielokrotnego napeniania (systemy otwarte). Sterylne systemy zamknite, uzupeniane specjalnymi szczelnie zamknitymi wkadami z mydem, wyposaone w automatycznie wymienian kocwk podajnika najskuteczniej zabezpieczaj przed zakaeniami krzyowymi. Jeszcze wikszym zagroeniem mikrobiologicznym byo uywanie myde w kostce. Badanie bakteriologiczne takich myde ujawnio, e rednio 39% z nich byo skaonych, gwnie Pseudomonas aeruginosa (89,5%) i Klebsiella pneumoniae (10,5%), a podstawki na mydo dodatkowo Staphylococcus aureus i Serratia marcescens. Myda mokre byy w 100% skaone [17].

Higieniczne mycie rk jest uzasadnione po przyjciu i rozpoczciu pracy, po jej zakoczeniu, po widocznym zabrudzeniu wydalinami lub wydzielinami pacjenta, po wizytach w toalecie, przed posikami. We wszystkich innych sytuacjach konieczna jest higieniczna dezynfekcja rk [1, 2, 3, 6, 8, 9 ].

Mycie rk zarwno socjalne, jak i higieniczne jest znacznie mniej skuteczne ni odpowiednia dezynfekcja rk, dlatego jest znacznie rzadziej zalecane.

Zalety higienicznej dezynfekcji rk przy uyciu rodkw zawierajcych alkohol w porwnaniu z higienicznym myciem rk stan si bardziej oczywiste, jeeli wemiemy pod uwag skuteczno bakteriobjcz obu procedur (tab. 2).

Przyczyny zaniedba higienicznej dezynfekcji rk

Istnieje wiele powodw niestosowania przez pracownikw ochrony zdrowia procedury higienicznej dezynfekcji rk tak czsto, jak tego wymaga ochrona pacjentw znajdujcych si pod ich opiek. Mona wymieni m.in. [4, 6, 8]:

- nieodpowiedni poziom wiedzy na temat klinicznych sytuacji, w ktrych pacjent lub sam pracownik zyskuje na odpowiedniej higienie rk;

- brak dostpu do rodkw antyseptycznych w miejscach, gdzie s one niezbdne;

- brak czasu; higieniczna dezynfekcja rk czsto jest zaniedbywana przez personel z powodu nadmiaru obowizkw, przepenienia oddziau lub brakw kadrowych;

- podranienie skry, uczucie pieczenia (przy nieznajomoci przyczyn tych objaww);

- brak dawania przykadu waciwego postpowania przez wyszy (czy starszy) personel medyczny.

Podranienia skry, do czsto wystpujce u pracownikw opieki zdrowotnej, s gwnie wynikiem dziaania wody, myda oraz noszenia rkawic ochronnych przez duszy czas [8, 18, 19, 20]. Nawet czste i intensywne stosowanie antyseptykw w procedurze higienicznej dezynfekcji rk tylko w niewielkim stopniu wpywa na zaburzenie funkcji ochronnej skry i nieznacznie j wysusza [8, 18, 19, 20]. Pyny antyseptyczne wywouj mniej podranie ni myda. Co ciekawe, pokrycie doni rodkiem na bazie alkoholu po umyciu rk moe nawet zmniejszy podranienia zwizane z myciem rak, prawdopodobnie przez eliminacj pozostaoci monomerw rodka myjcego [19].

Donie z wypryskiem kontaktowym s bardziej kolonizowane przez drobnoustroje chorobotwrcze ni rce zdrowe [2].

Rkawice ochronne

Rkawice powinny by uywane jako „dodatek” do higieny rk, a nie zamiast niej. Rkawice ochronne naley stosowa w rnych sytuacjach klinicznych w celu zapobieenia znacznemu zabrudzeniu lub skaeniu doni. Rce powinny by dezynfekowane zarwno przed woeniem rkawic ochronnych, jak i po ich zdjciu. Rkawice s przepuszczalne dla drobnoustrojw (nawet przed ich zaoeniem), ponadto rce mog wej w kontakt ze skaon zewntrzn powierzchni rkawic podczas ich zdejmowania [8, 9].

Na przykad na rkach okoo 30% osb biorcych udzia w leczeniu zakaonych pacjentw, mimo stosowania przez nie rkawic ochronnych znajdowano enterokoki wankomycynooporne (VRE) [21].

Podsumowanie

Poniewa uwaa si, e zakaenia szpitalne s gwnie wynikiem transmisji odbywajcej si za porednictwem rk personelu medycznego, higiena rk stanowi najwaniejsz metod zapobiegania zakaeniom szpitalnym.

Lekarze, pielgniarki oraz inni pracownicy opieki medycznej naraaj siebie oraz swych pacjentw na niebezpieczestwo, jeli nie stosuj si do rutynowych zasad higieny. Higiena rk musi by integralnym elementem schematw kontroli zakae.

Mycie rk (socjalne i higieniczne) jest znacznie mniej skuteczne ni odpowiednia dezynfekcja rk. W praktyce klinicznej co drugie wskazanie do higienicznej dezynfekcji rk nie jest przestrzegane, dlatego WHO rozpocza oglnowiatow kampani, majc na celu upowszechnienie zasad higieny rk. Wysiki, by zmniejszy przepa midzy zaleceniami a ich waciwym zastosowaniem, s potrzebne i stanowi wyzwanie dla instytucji odpowiedzialnych za zakaenia na caym wiecie, take w Polsce. Znaczenie cigego przypominania personelowi o potrzebie higienicznego mycia i/lub higienicznej dezynfekcji rk oraz dawanie dobrego przykadu przez starszych (staem pracy) pracownikw ma szczeglne znaczenie.

Nie trzeba ju szuka odpowiedzi na pytanie, czy higiena rk jest efektywna, ale jak doprowadzi do cisego stosowania jej zasad przez personel medyczny. Pracownicy ochrony zdrowia musz zrozumie, e chronic pacjenta, chroni rwnie siebie. Hipokratesowe primum non nocere dotyczy nie tylko pacjentw.

Pimiennictwo:

1. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care 2009. First global patient safety challenge – clean care is safer care. http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597906_eng.pdf

2. Kampf G., Kramer A.: Epidemiologic background of hand hygiene and evaluation of the most important agents for scrubs and rubs, Clin Microbiol Rev 2004, 17 (4), 863–93.

3. CDC Guideline for hand hygiene in health-care settings, MMWR 2002, 51 (RR-16), 1–45.

4. Pittet D., Boyce J. M.: Hand hygiene and patient care: pursuing the Semmelweis legacy, Lancet Infect Dis 2001, 0 (1), 9–31.

5. Allegranzi B., Pittet D.: Role of hand hygiene in healthcare-associated infection prevention, J Hosp Infect 2009, 73 (4), 305–15.

6. Kampf G., Lffler H.: Hand disinfection in hospital – benefist and risk, J Dtsch Dermatol Ges 2010, 8 (12), 978–83.

7. Allegranzi B., Storr J., Dziekan G., Leotsakos A., Donaldson L., Pittet D.: The first global patient safety challenge „Clean Care is Safer Care”: from launch to current progress and achievements, J Hosp Infect 2007, 65, Suppl 2, 115–23.

8. Kampf G., Lffler H., Gastmeier P.: Hand hygiene for the prevention of nosocomial infections, Dtsch Arztebl Int 2009, 106 (40), 649–55.

9. Petroudi D.: Nosocomial infections and staff hygiene, J Infect Developing Countries 2009, 3 (2), 152–6.

10. Bulanda M., Tyski S., Ciuru M.: Zakaenia szpitalne w Polsce – stan wiedzy na kwiecie 2011. Raport programu „Stop zakaeniom szpitalnym. Program promocji higieny szpitalnej”, www.stopzakazeniom.pl

11. Pittet D., Dharan S., Touvenean S., Sauvan V., Perneger T. V.: Bacterial contamination of the hands of hospital staff during routine patient care, Arch Intern Med 1999, 159, 821–6.

12. Kramer A., Schwebke I., Kampf G.: How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review, BMC Infect Dis 2006, 16, 6, 130, doi:10.1186/1471-2334-6-130.

13. Brouwer D. H., Kroese R., van Hemmen J. J.: Transfer of contaminants from surface to hands: experimental assesment of linearity of the exposure process, adherence to the skin, and area exposed during fixed pressure and repeated contact with surfaces contaminated with the powder, Appl Occup Environ Hyg 1999, 14, 231–9.

14. Sax H., Allegranzi B., Uckay I., Larson E., Boyce J., Pittet D.: My five moment for hand hygiene: a user-centred design approach to understand, train, monitor and report hand hygiene, J Hosp Infect 2007, 67, 9–21.

15. Weber D. J., Sickbert-Bennett E., Gergen M. F., Rutala W. A.: Efficacy of selected hand hygiene agents used to remove Bacillus atrophaeus (a surrogate of Bacillus anthracis) from contamined hands, JAMA 2003, 289, 1274–7.

16. Caetano J. A., Lima M. A., Miranda M. D., Serufo J. C., Ponte P. R.: Identification of bacterial contamination in liquid soap for hospital use, Rev Esc Enferm USP 2011, 45 (1), 153–60.

17. Afolabi B. A., Oduyebo O. O., Ogunsola F. T.: Bacterial flora commonly used soaps in three hospitals in Nigeria, East Afr Med J 2007, 84 (10), 489–95.

18. Kampff G., Lffler H.: Prevention of irritant contact dermatitis among health care workers by using evidence-based hand hygiene practices: a review, Industrial Health 2007, 45, 645–52.

19. Lffler H., Kampf G., Schmermund D., Maibach H. I.: How irritant is alcohol? Brit J Derm 2007, 157, 74–81.

20. Boyce J. M., Kelliher S., Vallande N.: Skin irritation and dryness associated with two hand hygiene regimens: soap-and-water handwashing versus hand antisepsis with an alcoholic hand gel, Infect Control Hosp Epidemiol 2000, 21, 442–8.

21. Tenorio A. R., Badri S..M., Sahgal N. B., Hota B., Matushek M., Hayden M. K., Trenholme G. M., Weinstein R. A.: Effectivenes of gloves in the prevention of hand carriage of vancomycin-resistant Enterococcus sppecies by health care workers after patient care, Clin Infect Dis 2001, 32, 826–9.