www.zakazenia.org.pl

  

 
3/2017 

 

 

 

 

 
 

 

 
 
Czy czyta Pan/Pani najnowszy numer Zakae?
Poka wyniki
 

 

suplement jabłkowski  

 

 
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
 

 

 
 
 
 
3/2017


Katarzyna Zieniewicz-Cielik, Magorzata Sobolewska-Pilarczyk, Beata Smok - Etiologia biegunek infekcyjnych u dzieci. Biegunki o etiologii bakteryjnej



Etiology of infectious diarrhea in children. Bacterial diarrhea

Streszczenie

Biegunka jest czstym objawem chorb u dzieci. Do przyczyn zakanych naley zaliczy: wirusy, bakterie i pasoyty. Wrd bakteryjnych przyczyn biegunek u dzieci w regionach o klimacie umiarkowanym dominuj: Campylobacter, Salmonella, Yersinia enterocolitica oraz Clostridium difficile. W pracy przedstawiono dane epidemiologiczne i kliniczne dotyczce biegunek o etiologii bakteryjnej. Omwiono charakterystyczne cechy bakterii, majce szczeglne znaczenie w rozprzestrzenianiu si zakae wrd dzieci.

Summary

Diarrhea is a one of the most frequent disease symptoms among the children. Among the infections causes it is necessary to include: viruses, bacteria and parasites. To the bacterial causes which have been reported among the children in the moderate climate the most dominating are micro-organisms as: Campylobacter, Salmonella, Yersinia enterocolitis and Clostridium difficile. In the following research epidemiological and clinical data regarding diarrheas of bacterial etiology and characteristically features which have a main importance in spreading infection have been reported.

Sowa kluczowe/Key words

dzieci ➧ biegunka ➧ SalmonellaYersiniaClostridium difficile

children ➧ diarrhea ➧ SalmonellaYersiniaClostridium difficile

Biegunka jest czstym objawem chorb u dzieci. W krajach trzeciego wiata stanowi jedn z gwnych przyczyn zgonw niemowlt, jest przyczyn mierci okoo 1,6 mln dzieci rocznie [1]. Wystpowanie ostrych biegunek u dzieci jest zrnicowane geograficznie, zaley rwnie od kultury zdrowotnej i warunkw socjalno-ekonomicznych. Najwysza zapadalno dotyczy dzieci pomidzy szstym miesicem a drugim rokiem ycia. W krajach o niskim statusie ekonomicznym rocznie rejestruje si od 2,4 do 5,8 epizodw biegunkowych u dzieci w tym przedziale wiekowym [1]. W krajach europejskich u dzieci do trzeciego roku ycia wystpuj dwa epizody zapale jelit o etiologii infekcyjnej w cigu roku. W Polsce od wielu lat liczba zgoszonych przypadkw biegunek u dzieci do drugiego roku ycia wynosi 30–32 tysicy rocznie, a w ostatnich latach obserwuje si tendencj wzrostow [1].

Wrd bakteryjnych przyczyn zakae jelitowych u dzieci w regionach o klimacie umiarkowanym dominuj Campylobacter jejuni, Salmonella spp., Yersinia enterocolitica oraz Clostridium difficile.

Campylobacter

Campylobacterioza po raz pierwszy zostaa opisana w 1886 roku przez Theodora Escherichia. Bakteria, ktr wyizolowa ze stolca dzieci chorych na biegunk, morfologicznie przypominaa Campylobacter. Nie udao si mu jednak stworzy osobnej hodowli Campylobacter. Dokonali tego blisko 100 lat pniej, w 1963 roku, mikrobiolodzy pochodzenia francuskiego, Schebald i Venon, ktrzy wyodrbnili t bakteri jako osobny rodzaj [2]. Obecnie mikroorganizmy te s najczciej izolowanym czynnikiem wywoujcym stany zapalne przewodu pokarmowego u ludzi. Bakterie z rodzaju Campylobacter s to Gram(-) ruchliwe paeczki nalece do rodziny Campylobacteriaceae, maj one zdolno poruszania si dziki obecnoci rzsek na jednym lub obu biegunach [3]. Charakterystyczn cech tych drobnoustrojw jest zgity ksztat komrki, przypominajcy spiral [4]. W krajach rozwinitych jak rwnie rozwijajcych si infekcje s wywoywane gwnie przez gatunki Campylobacter jejuni oraz Campylobacter coli [5]. Dane epidemiologiczne wykazuj, e drobnoustroje te znacznie czciej s przyczyn ostrych biegunek u maych dzieci ni paeczki z rodzaju Salmonella czy Yersinia [3].

Naturalnym rezerwuarem paeczek Campylobacter jest przewd pokarmowy zwierzt dziko yjcych, hodowlanych, a take domowych. Najczciej jednak przyczyn zakae wystpujcych u ludzi jest drb i skaone produkty ywnociowe pochodzenia zwierzcego.

Do zakaenia dochodzi po spoyciu surowego lub niedogotowanego zakaonego misa, niepasteryzowanego mleka i jego przetworw lub skaonej wody [3]. Mona take ulec zakaeniu przez kontakt bezporedni z czowiekiem lub zakaonym zwierzciem [2]. Prawidowo przeprowadzona obrbka termiczna (w temp. 60 przez 15 minut) oraz promieniowanie mikrofalowe uniemoliwiaj przetrwanie bakterii w produktach ywnociowych.

Campylobacterioza najczciej si ujawnia pod postaci zapalenia odka i jelit [4]. Biegunki o etiologii Campylobacter zwykle maj charakter samoograniczajcy si i trwaj do siedmiu dni. W ciszych przypadkach objawy obejmuj biegunk z obecnoci krwi, ble brzucha, a take gorczk do 38C. Szczeglnie naraone na zakaenie s mae dzieci poniej pitego roku ycia oraz modzi ludzie w wieku 15–35 lat. U osb z zaburzeniami odpornoci oraz poddawanych leczeniu immunosupresyjnemu moe doj do wystpienia uoglnionej postaci campylobacteriozy – sepsy oraz zapalenia opon mzgowo-rdzeniowych [3]. U osb szczeglnie naraonych po upywie 10–30 dni od zakaenia mog wystpi powikania neurologiczne w postaci zespou Guilliana-Barrgo [3]. Diagnostyka jest oparta na testach immunoenzymatycznych. U osb immunokompetentnych w przypadkach agodnych zaleca si leczenie objawowe, polegajce na podawaniu pynw i elektrolitw, stosowaniu lekkostrawnej diety, probiotykw oraz preparatw witaminowych. Leczenie przyczynowe stosuje si u pacjentw z obnion odpornoci lub w cikim stanie oglnym, z wysok gorczk oraz ostr krwaw biegunk, ktra utrzymuje si duej ni tydzie, a take u kobiet w ciy.

Salmonella spp.

Salmonellozy to choroby wywoane przez Gram(–) paeczki Salmonella z rodzaju Enterobacteriaceae, odkryte w 1885 roku przez amerykaskiego weterynarza Daniela E. Salmona. Wedug danych z 2010 roku zakaenia wywoane przez paeczki Salmonella dotycz okoo 94 milionw ludzi na wiecie, a okoo 155 000 zakaonych umiera z tego powodu. wiatowe dane wykazuj, i bakterie te s najczstsz przyczyn zatru pokarmowych oraz jedn z gwnych przyczyn biegunek infekcyjnych u dzieci [6]. W Polsce najwicej zachorowa u ludzi wywouje Salmonella enteritidis (okoo 80%) oraz Salmonella typhimurium (okoo 20%). Wedug PZH grupa wiekowa, w ktrej najczciej wystpuje zakaenie paeczkami Salmonella, to dzieci w wieku do czterech lat. W tej grupie wiekowej przebieg choroby jest ciszy, czciej te dochodzi do powika [6]. Z danych epidemiologicznych wynika, e w latach 2007–2013 w caej Polsce zaobserwowano tendencj spadkow liczby zakae tymi drobnoustrojami o okoo 34,4%. Spadek liczby zakae paeczkami Salmonella w Polsce wiadczy o poprawianiu si sytuacji epidemiologicznej, co jest wynikiem poprawy warunkw sanitarnych w ywieniu masowym, wdroenia systemw jakoci w produkcji ywnoci, a take edukacji w zakresie bezpieczestwa mikrobiologicznego ywnoci [7].

Do gwnych rde zakaenia naley zaliczy produkty ywnociowe (jaja, miso, mleko) oraz bezporedni kontakt z takimi zwierztami, jak psy, koty, kury, kaczki, winie i krowy. rdem zakaenia moe by take czowiek Zachorowania cechuje sezonowo, wystpuj gwnie latem, od maja do lipca.

Okres wylgania choroby jest krtki i wynosi 8–36 godzin [8]. Najbardziej typowy obraz kliniczny salmonellozy to infekcja o gwatownym pocztku, przebiegajca z blami brzucha o charakterze kurczowym, wymiotami i biegunk. Wodniste stolce mog zawiera domieszki krwi lub luzu. Objawom ze strony przewodu pokarmowego zwykle towarzysz stany podgorczkowe lub gorczka (do 39C) oraz ble gowy. U niemowlt, szczeglnie poniej trzeciego miesica ycia, moe dochodzi do przeamania bariery jelitowej przez drobnoustroje, czego efektem jest bakteriemia [9].

Rozpoznanie opiera si na diagnostyce mikrobiologicznej polegajcej na izolacji bakterii ze stolca. Leczenie w schorzeniach o przebiegu lekkim lub rednio cikim ma charakter objawowy i polega na nawadnianiu doustnym lub parenteralnym oraz wyrwnywaniu zaburze w zakresie gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. Leczenie przyczynowe jest wskazane u pacjentw z infekcj o przebiegu cikim z wysok gorczk oraz stolcami z domieszk krwi, a take u dzieci poniej szstego miesica ycia.

Yersinia

Yersinioza to odzwierzca choroba wywoana przez Gram(–) bakteri zaliczan do rodzaju Yersinia z rodziny Enterobacteriaceae. Po raz pierwszy bakteria zostaa opisana przez L. Mallasseza i W. Ligula w 1883 roku podczas prowadzenia bada na winkach morskich zakaonych materiaem od dziecka zmarego z powodu zapalenia opon mzgowo-rdzeniowych. Nazwa pochodzi od nazwiska francuskiego badacza A. Yersina, ktry wraz z japoczykiem S. Kitasato podczas epidemii dumy wyizolowa z zapalnie zmienionych wzw chonnych nowy drobnoustrj. W Europie po raz pierwszy bakterie te wykryto w 1949 roku w Szwajcarii [10]. Obecnie wyodrbnia si 12 gatunkw bakterii Yersinia, z nich chorobotwrcze dla czowieka s: Yersinia enterocolitica wywoujca jersinioz, Yersinia pseudotuberculosis wywoujca rodencjoz oraz Yersinia pestis bdca przyczyn dumy. Patogen wystpuje we wszystkich strefach klimatycznych. Naturalnym rezerwuarem s zwierzta dziko yjce (winie, gryzonie, krliki, owce, kozy, koty, lisy), ptaki (baanty, indyki, kaczki). Szczepy chorobotwrcze dla czowieka s izolowane od wi, psw i kotw [11].

Do zakaenia dochodzi drog pokarmow po spoyciu surowego lub zanieczyszczonego kaem niedogotowanego misa wieprzowego. Najnowsze badania opisuj rwnie infekcje wywoane przez szczepy obecne w mleku pasteryzowanym, serze oraz na liciach saaty [12]. Przy przenoszeniu patogenw du rol odgrywaj rwnie kontakty ze zwierztami domowymi. Drobnoustrj jest oporny na pH otoczenia. Odporno na niskie pH umoliwia przetrwanie w odku czowieka, a nastpnie transmisj do jelita cienkiego. Badania wskazuj na stopniowy wzrost liczby zakae wywoanych przez Yersinia enteritidis [12].

Obraz kliniczny choroby zaley od wielu czynnikw, m.in. od wieku pacjenta, stanu odpornoci oraz patogennych waciwoci drobnoustrojw [13]. Okres inkubacji wynosi 1–11 dni. Yersinioza przebiega pod postaci ostrego zapalenia jelita cienkiego i grubego, a take zapalenia staww, kbuszkowego zapalenia nerek, zapalenia tczwki, zapalenia wzw chonnych krezki oraz sepsy. W obrazie klinicznym zapalenia jelit dominuje biegunka z gorczk oraz wymioty. Objawy zapalenia jelit zwykle ustpuj samoistnie w cigu kilku dni. Zakaeniu towarzysz ble brzucha o charakterze kolkowym lub rozlanym, zlokalizowane w rdbrzuszu. Yersinioza wywouje take dolegliwoci charakterystyczne dla obrazu klinicznego zapalenia wyrostka robaczkowego oraz moe prowadzi do wystpienia sepsy z ropniami puc, wtroby oraz zapaleniem koci i szpiku. Najwicej zakae odnotowuje si u dzieci w wieku do czterech lat.

W diagnostyce zakae stosuje si badania bakteriologiczne kau pobranego od pacjentw, badania serologiczne.

agodne postaci zakae wywoanych przez Yersinia enteritidis zwykle wymagaj leczenia objawowego, nawadniania oraz uzupenienia elektrolitw [12].

Clostridium difficile

Clostridium difficile jest Gram(+) laseczk przetrwalnikujc, bardzo rozpowszechnion w rodowisku [14]. Po raz pierwszy zostaa ona opisana w 1935 roku jako skadnik mikroflory przewodu pokarmowego u noworodkw, jednak do lat siedemdziesitych ubiegego stulecia nie bya traktowana jako przyczyna rzekomoboniastego zapalenia jelit oraz biegunki poantybiotykowej [15]. Za czynnik chorobotwrczy uznano Clostridium difficile dopiero w 1978 roku. Antybiotykiem najczciej stosowanym w USA w leczeniu zakae wywoanych przez bakterie beztlenowe bya wwczas klindamycyna, tote uznano, i patogen ten wywouje „klindamycynowe colitis” [15]. Obecnie laseczka Clostridium difficile jest uwaana za jeden z najbardziej istotnych czynnikw etiologicznych zakae szpitalnych na wiecie, co wie si m.in. z szerokim stosowaniem antybiotykoterapii, cytostatykw oraz lekw immunosupresyjnych, a take ze wzrostem liczby i czasu hospitalizacji [14, 15].

W patogenezie biegunki gwn rol odgrywaj dwie toksyny Clostridium difficile: A i B, nie zaobserwowano jednak korelacji midzy nasileniem objaww a steniem tych toksyn w kale [15].

Czynnikami predysponujcymi do wystpienia biegunki wywoanej przez Clostridium difficile s m.in. antybiotykoterapia o szerokim spectrum dziaania, kontakt z bakteri podczas hospitalizacji, a take wiek poniej szeciu i powyej 65 lat oraz choroby towarzyszce [16]. Badania przeprowadzone w 2012 roku w Klinice Chorb Zakanych i Hepatologii Wieku Rozwojowego CM w Bydgoszczy wykazay, i gwnym czynnikiem ryzyka zakae Clostridium difficile u dzieci bya antybiotykoterapia. U wszystkich chorych stwierdzono zwizek czasowy midzy wystpieniem objaww a wczeniejszym stosowaniem antybiotykoterapii w okresie od trzech dni do szeciu tygodni [14].

Najnowsze badania dowodz, i zwikszone ryzyko zachorowania wystpuje u dzieci z niedoborami odpornociowymi, neutropeni, leczonych z powodu chorb przewlekych i innych. Zjawisko nosicielstwa (izolowanie toksynotwrczych szczepw Clostridium difficile z kau bez objaww klinicznych) najczciej dotyczy dzieci w wieku poniej szeciu tygodni ycia oraz powyej dwch lat, gdy karmienie naturalne chroni niemowlta przed zakaeniem. Bezobjawowe nosicielstwo stwierdza si u 13–70% noworodkw i niemowlt, u dzieci powyej dwch lat i dorosych odsetek nosicielstwa obnia si do okoo 3% w wyniku samoistnej eliminacji bakterii [14].

Zakaenie moe mie rny przebieg kliniczny: od postaci ostrej biegunki do zagraajcego yciu toksycznego rozdcia okrnicy, z zapaleniem otrzewnej, seps i wstrzsem. W klasycznym obrazie zakaenia Clostridium difficile wystpuj wodniste, luzowe bd zielonkawe rzadko krwiste stolce, kurczowe ble brzucha, nudnoci, wymioty, gorczka. U dzieci czasem rozwija si anemia spowodowana krwawieniem z przewodu pokarmowego [15, 16]. Biegunka moe wystpi po kilku godzinach od rozpoczcia antybiotykoterapii jak rwnie po kilku tygodniach leczenia przeciwdrobnoustrojowego [16]. Zakaenie Clostridium difficile naley podejrzewa u kadego dziecka z biegunk, odwodnieniem lub obecnoci krwi lub luzu w stolcu [15].

Jedn z bardzo wanych kwestii w zapobieganiu rozwojowi zakaenia Clostridium difficile jest restrykcyjna polityka antybiotykowa. Du rol w rozprzestrzenianiu si zakae odgrywa rodowisko szpitalne. Spory bakterii mog przetrwa na powierzchniach nawet pi miesicy, odznaczaj si rwnie du odpornoci na powszechnie stosowane rodki dezynfekcyjne. Ogromne znaczenie w profilaktyce ma mycie rk wod z mydem. Aby zminimalizowa zagroenie spowodowane zakaeniem Clostridium difficile, naley zakaonych pacjentw umieszcza w izolatkach bez moliwoci przemieszczania si w obrbie oddziau. Zalecane jest rwnie wydzielenie sprztu dla jednego izolowanego pacjenta. Personel przed kadym kontaktem z chorym powinien wkada jednorazow odzie ochronn. Dezynfekcj powierzchni naley wykonywa z uyciem preparatw chlorowych oraz preparatw z udziaem pary nadtlenku wodoru. W profilaktyce szpitalnych zakae wywoanych przez Clostridium difficile szczegln uwag naley zwrci na edukacj personelu medycznego.

Pimiennictwo:

1. Czkwianianc E.: Dziecko z biegunk – problem dla lekarza POZ, Terapia 2011, 2, 37–44.

2. Bru-Chojnicka A. i wsp.: Kampylobakterioza – epidemiologia, diagnostyka oraz leczenie w wietle najnowszych doniesie, Nowiny Lekarskie 2011, 80, 6, 473–6.

3. Rokosz N., Rastawiecki W., Wokowicz T.: Mikrobiologiczna diagnostyka zakae wywoywanych przez paeczki Campylobacter jejuni i Campylobacter coli, Postpy Hig Med Dow 2014, 68, 48–56.

4. Szczepaska B. i wsp.: Campylobacter spp. – niedoceniany w Polsce czynnik etiologiczny zakae przewodu pokarmowego, Prob Hig Epidemiol 2014, 95 (3), 574–9.

5. aniewski P., Jagustyn-Krynicka E.: Immunoprofilaktyka zakae Campylobacter, Postpy Mikrobiologii 2013, 52, 3, 273–89.

6. Pawlak A.: Salmonellozy RAS jako wany problem epidemiologiczny, Postpy Hig Med Dow 2014, 68, 1335–42.

7. Ziuziakowski M., Kasprzak J., Klawe J.: Analiza retrospektywna zakae paeczkami Salmonella w latach 2007–2013 w wybranych powiatach wojewdztwa kujawsko-pomorskiego, Prob Hig Epidemiol 2014, 95 (3), 616–23.

8. Sadkowska-Todys M., Czarkowski M.: Salmonellozy w Polsce w 2014 roku, Przegld Epidemiologiczny 2016, 70 (3), 358–66.

9. Przybyszewska K., Grzenda-Adamek Z.: Ostry nieyt odkowo-jelitowy u dzieci, Lekarz 2008, 5, 63–7.

10. Mielczarek P., Bagaj M.: Jersinioza, rzadko rozpoznawana choroba ukadu pokarmowego, Gastroenterologia Polska 2004, 11 (1): 69–74.

11. Stasiak J., Klukowska A., Matysiak M.: Rne oblicza jersiniozy, Nowa Pediatria 2006, 2, 57–9.

12. Janowska M., Jdrzejewska B., Janowska J.: Jersinioza – nowe wyzwanie wspczesnej medycyny, Medycyna Oglna i Nauki o Zdrowiu 2012, 18, 3, 257–60.

13. Martirosian G.: Zmiany w epidemiologii, klinice, diagnostyce i leczeniu zakae Clostridium difficile, Zakaenia 2013, 2, 53–7.

14. Dulba K., Smukalska E., Pawowska M.: Zakaenia Clostridium difficile u dzieci, dowiadczenia orodka bydgoskiego, Przegld Epidemiologiczny 2012, 66, 67–71.

15. Rkiewicz D.: Zakaenia Clostridium difficile rosncym zagroeniem u dzieci, Forum Zakae 2012, 3 (4), 165–75.

16. Zieliska-Duda H. i wsp.: Biegunka zwizana z antybiotykoterapi wywoana przez Clostridium

difficile u maych dzieci – obserwacje wasne, Pediatria Polska 2013, 88, 92–6.